编者按：从古到今，科技的进步与手术器械的更新，一直改变着外科医生的临床实践。微创手术在200年来的近现代外科发展过程中，逐渐成为主流，腔镜和机器人技术成为微创手术最卓越的代表。肿瘤瞭望特邀郑州大学第一附属医院吕鹏威教授为我们介绍乳腺癌机器人手术的发展历程及相关思考。

 

 

20世纪末，人类在自动化技术和机器人领域取得了突破性进展，1985年，美国洛杉矶的Kwoh医生使用Puma系统完成了机器人辅助定位的神经外科脑部活检手术，这是人类历史上第一次把机器人应用到临床外科领域，成为一个具有划时代意义的开端^[1]。

 

21世纪初，达芬奇（da Vinci）手术机器人系统问世，这是集机器人技术、计算机控制技术、图像处理技术、微机电技术、传感技术、机械制造等综合科技与临床需求相结合的多学科交叉技术，扩展了腔镜外科的领域，使微创手术真正实现了“人机合一”。在20多年间，达芬奇系统成为全球商业化应用最为广泛的手术机器人系统，并在以腔镜为优势技术的传统学科中发展迅速，如妇科、泌尿外科等，同时也为乳腺外科的手术方式提供了创新的无限可能。

 

2012年，美国MD安德森癌症中心的Selber等人^[2]报告了首例采用机器人技术进行的乳腺手术--背阔肌皮瓣（Latissimus Dorsi Flap，LD Flap）乳房重建术，这标志着机器人辅助乳腺手术领域的一项重大突破。此项方法激发了更多的外科医生在乳腺手术中应用机器人手术系统的探索热情。

 

2013年，韩国延世大学的Park团队在Severance医院首次进行了机器人辅助乳腺切除联合背阔肌皮瓣一期乳房重建的尸体试验，通过3例尸体试验验证了此类术式的可行性。2016年，Park团队在亚洲首次开展了机器人系统辅助乳腺切除联合假体一期乳房重建手术^[3]，其采用了非充气法的手术技术。

 

2017年，意大利米兰欧洲肿瘤研究所（European Institute of Oncology，EIO）的Toesca等人^[4]成功开展了机器人辅助乳腺切除即刻乳房重建手术，成为该领域的又一位先行者。他们使用达芬奇Si系统完成了3例对侧预防性NSM联合假体一期乳房重建手术。

 

2018年，巴黎Gustave Roussy癌症研究中心的Sarfati等人^[5]报道了使用达芬奇Xi系统对一名携带BRCA突变基因的女性进行预防性NSM联合假体一期乳房重建的成功案例。2019年，Toesca等人^[6]首次报道了机器人乳腺切除在肿瘤安全性方面的短期随访数据，为该技术的肿瘤学安全性提供了初步证据。

 

随着达芬奇机器人手术系统被引进国内，中国济南军区总医院贺青卿团队、陆军军医大学第一附属医院姜军团队、郑州大学第一附属医院吕鹏威团队、台湾彰化基督教医院的赖鸿文团队、台湾长庚纪念医院的郭文玲团队等中国乳腺外科专家也开始探索并分享了他们在机器人乳房重建领域的经验。

 

2019年，在中国台湾举办的国际内镜与机器人乳腺外科研讨会（International Endoscopic and Robotic Breast Surgery Symposium，IERBS）上，多个国家的专家就R-NSM合假体重建手术制定了实施指南，包含了适应症、禁忌症、技术要点、患者评估、结果评估、培训及学习曲线评价等6大领域共52项议题达成了一致意见^[7]，为未来该领域的研究和实践提供了重要指导。

 

乳腺外科机器人手术的主流手术方式为R-NSM联合假体乳房重建^[8]。根据手术入路不同，分为三孔法和单孔法。根据假体放置的平面不同，又分为胸肌前重建和胸肌后重建。

 

胸肌前重建的优势在于手术流程简便，术后垂度更自然，并且保留了胸大肌的功能。胸肌后重建的优势是假体有更多的组织覆盖，更为安全，尤其是皮瓣较薄或术中皮肤或乳头乳晕损伤时，胸大肌可以给予假体更好的保护。缺点是破坏了部分胸大肌、手术步骤复杂、且垂度不佳。胸肌后方式想要获得更好的垂度，也可以通过人工补片或者自体筋膜法进行实现，这样会增加手术费用和手术的时间。

 

相比腔镜系统，机器人系统有着更加优越的优势，其实现了外科手术微创化、远程化、和智能化。机器人系统具有高清的3D立体视觉成像、颤动过滤功能、540°旋转腕式器械等优势，影像处理平台可提供放大10-15倍的高清图像，突破了人类眼和手的极限，尤为适合狭小空间内的手术，使手术操作更加灵活与稳定。与传统的NSM手术相比，R-NSM可以减少乳头-乳晕复合体坏死和乳房皮瓣坏死的风险，在降低术后早期疼痛也有一定的优势^[9]。

 

 

一项前瞻性多中心非随机临床研究（NCT04037852）纳入了2019年至2021年的231例乳腺癌NSM手术病例，分析了开放NSM，腔镜NSM和R-NSM的临床数据^[10]，结果显示，R-NSM可以获得更佳的切口外观，但需要更高的成本，随访期间三组的肿瘤学预后没有统计学差异。

 

机器人系统在乳腺外科其他手术中也有广泛的尝试，美国MD安德森癌症中心的Selber团队使用机器人进行了DIEP皮瓣乳房重建手术^[11]，陆军军医大学第一附属医院姜军、范林军团队尝试了机器人辅助内乳淋巴结清扫术^[12]，郑州大学第一附属医院吕鹏威团队将机器人技术应用在男性乳房发育症、注射式隆乳材料取出以及假体隆乳术等术式^[13，14]。

 

关于机器人乳腺外科手术有四个关键问题^[15]：增加的成本，肿瘤的预后，手术技术水平，以及标准化推广模式。随着手术机器人设备和耗材的降价，以及全国各省份手术费用的调整，机器人手术成本将越来越可控。目前尚没有大规模的前瞻性随机对照临床研究来验证机器人乳腺癌手术的长期肿瘤预后，但需要注意的是：和腔镜系统类似，机器人系统也是一种微创工具。R-NSM不是对所有患者进行的手术，而是对符合特定适应症的选定患者进行的手术。虽然机器人乳腺切除术需要额外的经验和技能水平，但由于机器人系统本身优越的性能，R-NSM的学习曲线是较为快捷的^[16]。目前，国内外有多家培训基地可以完成机器人系统的准入培训，最新的专家共识也有助于标准化手术模式的推广^[17]。

 

随着国内一批中青年临床专家的推动，机器人乳腺外科手术近年来发展迅速，国内已有多家医院积累了超过百例的手术经验。期待未来有更多的大规模临床研究结论，提供机器人乳腺外科手术的详细数据。

 

 

参考文献

 

[1]、Kwoh YS，Hou J，Jonckheere EA，Hayati S.A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery.IEEE Trans Biomed Eng.1988 Feb;35(2):153-60.doi:10.1109/10.1354.PMID:3280462.

 

[2]、Selber JC，Baumann DP，Holsinger FC.Robotic latissimus dorsi muscle harvest:a case series.Plast Reconstr Surg.2012 Jun;129(6):1305-1312.doi:10.1097/PRS.0b013e31824ecc0b.PMID:22634647.

 

[3]、Park HS，Kim JH，Lee DW，Song SY，Park S，Kim SI，Ryu DH，Cho YU.Gasless Robot-Assisted Nipple-Sparing Mastectomy:A Case Report.J Breast Cancer.2018 Sep;21(3):334-338.doi:10.4048/jbc.2018.21.e45.Epub 2018 Sep 20.PMID:30275863;PMCID:PMC6158155.

 

[4]、Toesca A，Peradze N，Manconi A，Galimberti V，Intra M，Colleoni M，Bonanni B，Curigliano G，Rietjens M，Viale G，Sacchini V，Veronesi P.Robotic nipple-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer:Feasibility and safety study.Breast.2017 Feb;31:51-56.doi:10.1016/j.breast.2016.10.009.Epub 2016 Nov 2.PMID:27810700;PMCID:PMC5278881.

 

[5]、Sarfati B，Honart JF，Leymarie N，Rimareix F，Al Khashnam H，Kolb F.Robotic da Vinci Xi-assisted nipple-sparing mastectomy:First clinical report.Breast J.2018 May;24(3):373-376.doi:10.1111/tbj.12937.Epub 2017 Dec 18.PMID:29251382.

 

[6]、Toesca A，Invento A，Massari G，Girardi A，Peradze N，Lissidini G，Sangalli C，Maisonneuve P，Manconi A，Gottardi A，Baker JL，Bottiglieri L，Naninato P，Farante G，Magnoni F，De Scalzi A，Corso G，Colleoni M，De Lorenzi F，Sacchini V，Galimberti V，Intra M，Rietjens M，Veronesi P.Update on the Feasibility and Progress on Robotic Breast Surgery.Ann Surg Oncol.2019 Oct;26(10):3046-3051.doi:10.1245/s10434-019-07590-7.Epub 2019 Jul 24.PMID:31342391;PMCID:PMC7493284.

 

[7]、Lai HW，Toesca A，Sarfati B，Park HS，Houvenaeghel G，Selber JC，Cheng FT，Kuo WL，Peradze N，Song SY，Mok CW.Consensus Statement on Robotic Mastectomy-Expert Panel From International Endoscopic and Robotic Breast Surgery Symposium(IERBS)2019.Ann Surg.2020 Jun;271(6):1005-1012.doi:10.1097/SLA.0000000000003789.PMID:31977514.

 

[8]、Chen K，Zhang J，Beeraka NM，Sinelnikov MY，Zhang X，Cao Y，Lu P.Robot-Assisted Minimally Invasive Breast Surgery:Recent Evidence with Comparative Clinical Outcomes.J Clin Med.2022 Mar 25;11(7):1827.doi:10.3390/jcm11071827.

 

[9]、Egan KG，Selber JC.Modern Innovations in Breast Surgery:Robotic Breast Surgery and Robotic Breast Reconstruction.Clin Plast Surg.2023 Apr;50(2):357-366.doi:10.1016/j.cps.2022.11.004.Epub 2023 Jan 25.PMID:36813413.

 

[10]、Lai HW，Chen DR，Liu LC，Chen ST，Kuo YL，Lin SL，Wu YC，Huang TC，Hung CS，Lin YJ，Tseng HS，Mok CW，Cheng FT.Robotic Versus Conventional or Endoscopic-assisted Nipple-sparing Mastectomy and Immediate Prosthesis Breast Reconstruction in the Management of Breast Cancer:A Prospectively Designed Multicenter Trial Comparing Clinical Outcomes，Medical Cost，and Patient-reported Outcomes(RCENSM-P).Ann Surg.2024 Jan 1;279(1):138-146.doi:10.1097/SLA.0000000000005924.Epub 2023 May 25.PMID:37226826;PMCID:PMC10727200.

 

[11]、Selber JC.The Robotic DIEP Flap.Plast Reconstr Surg.2020 Feb;145(2):340-343.doi:10.1097/PRS.0000000000006529.PMID:31985617

 

[12]、Du J，Mo H，Fan L，Jiang J.Robot-assisted internal mammary lymph chain excision for breast cancer:A case report.Medicine(Baltimore).2017 Sep;96(35):e7894.doi:10.1097/MD.0000000000007894.PMID:28858106;PMCID:PMC5585500

 

[13]、Chen K，Zhang J，Beeraka NM，Song D，Sinelnikov MY，Lu P.Robot-assisted nipple-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with gel implant and latissimus dorsi muscle flap:Our initial experience.Int J Med Robot.2023 Oct;19(5):e2528.doi:10.1002/rcs.2528.Epub 2023 May 17.PMID:37194617.

 

[14]、陈阔，吕鹏威.达芬奇机器人乳腺外科手术151例[J].中华普通外科杂志，2024，39(7):516-520.DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20240206-00115.

 

[15]、Kim JH，Toesca A，Pozzi G，Gazzetta G，Marrazzo E，Park HS.Controversies and strengths of robot-assisted mastectomy.Eur J Cancer Prev.2023 Jul 1;32(4):388-390.doi:10.1097/CEJ.0000000000000812.Epub 2023 Jun 7.PMID:37302018.

 

[16]、陈阔，吕鹏威.达芬奇机器人保留乳头乳晕的乳腺切除即刻假体乳房重建术的学习曲线研究[J].中国现代普通外科进展，2024，27(11):873-876.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2024.11.007.

 

[17]、国际机器人乳腺外科手术专家协作组(专家委员会).机器人乳腺癌手术专家共识[J/CD].中华乳腺病杂志(电子版)，2024，18(3):129-139.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2024.03.001