胸膜间皮瘤的特征及分期

 

　　胸膜间皮瘤是一种弥漫性疾病，即使在疾病的早期阶段，胸膜表面和胸膜腔液体中都会出现肿瘤细胞。与肺癌局限于一叶或一侧肺，往往可以以进行R0切除的特点不同，胸膜间皮瘤即使肿瘤肉眼所见完全切除后仍然需要进行化疗。临床上只有极少部分患者可以单纯通过手术治疗。

 

　　胸膜间皮瘤的生物学行为难以预测，它经常表现出一种相对晚期的状态。胸膜间皮瘤主要分4期：IA期主要侵及壁层胸膜，IB主要侵及脏层胸膜，II期是指肿瘤侵犯肺和膈肌，III期是指侵犯胸壁；I V期主要是有多发胸壁侵袭和转移。许多病人在初次诊断时就已经超过70岁，而且手术的实施对术者和患者双方都有较高的要求。所以疾病分期并不是手术与否的首要考虑因素。

　

 

　　胸膜间皮瘤的手术治疗的预后

 

　　2011年Journal of Thoracic Oncology发表了一篇建议统一定义恶性胸膜间皮瘤的外科手术技术的文章，该文章由国际肺癌分级委员会和国际间皮瘤认识小组达成共识。该共识基于外科临床数据以及多地区外科医生共同推荐关于胸膜间皮瘤手术和分期的一些专用术语，如EPP（extrapleuralpneumonectomy，胸膜外肺切除术）， extended P/D（extended pleurectomy/decortication扩大胸膜切除／剥脱术）， P/D（pleurectomy/decortication扩大胸膜切除／剥脱术）， partial pleurectomy（部分胸膜切除术）。该共识同时指出恶性胸膜间皮瘤手术治疗的目的是实现肉眼可见的完全切除（macroscopic complete resection MCR）。

 

　　根据报导，在某些中心进行胸膜外肺切除术后，患者死亡率小于5%；在经过选择的患者中如上皮样类型中，无淋巴结转移者进行该手术后有较好的生存；复发转移也主要是远处转移。在一项临床研究中经过纳入529例患者进行手术，中位生存期为18个月，1年，2年，3年，5年，10年生存率分别是67%，39%，28%，14%，4%。此外一项II期多中心临床实验EORTC主要目的为研究恶性胸膜间皮瘤三联治疗的可行性。三联治疗包括化疗，EPP以及术后放疗。其中11个研究中心共纳入了59例患者，其中49例（79%）接受了EPP治疗，90天后的死亡率为6.5%，37例（65%）患者接受了术后放疗，中位生存期为18.4个月，三联治疗组的中位OS为33个月。

 

　　胸膜间皮瘤手术应该遵循的原则

 

　　基于目前关于胸膜间皮瘤的临床实验和研究数据的分析，人们不禁要疑问，胸膜间皮瘤临床为什么会选择手术治疗？而手术治疗是否又会达到期望？首先，手术治疗的主要目的延长生存期，提高生活质量。目前为止的关于胸膜间皮瘤主要手术过程及方法的随机实验主要包括：胸膜外肺切除术，壁层胸膜，肺包膜以及肺组织，心包膜和／或横膈进行切除；胸膜切除剥脱术，将壁层胸膜，肺包膜，心包膜和／或横膈进行切除但同时保留肺组织的手术。部分胸膜切除术仅仅切除部分壁层胸膜以及肺包膜。

 

　　毫无疑问，随机临床实验的证据仍然是临床选择的金标准。因为临床实验的数据具有前瞻性，患者是随机分组，同时临床实验也具有可控性。2011年lancet oncology 发表了一项关于恶性胸膜间皮瘤患者是否接受胸膜外肺切除术的临床结局和彻底手术的随机实验的可行性研究。该研究表明两组患者存在生存差异。另外一项纳入了663例患者的对比EPP和P/D的研究结果提示P/D组的中位生存期为16个月，EPP组的中位生存期为12个月。MARS2 是一项英国多中心的关于P/D的研究。该研究共纳入了139例确诊单侧恶性胸膜间皮瘤的患者，在外科医生对这部分患者进行评估后，能够并且同意进行手术的患者共计41例，随后其中的37例进行了两周期化疗后CT评估可以进行手术，20例患者随机分为手术组和非手术组，最后接受了4个周期的化疗。另外一项恶性胸膜间皮瘤患者胸腔镜下部分胸膜切除术与滑石粉胸膜固定术的效益和成本分析的开放，随机，对照研究结果表明由于滑石粉胸膜固定术具有更少的并发症和更短的住院时间，所以并不推荐采用部分胸膜切除术来延长患者生存期。

 

　　各种手术方式对患者生存时间和生活质量的影响

 

　　EPP有可能会影响患者生存，extendedP/D对生存的影响目前还在评估，部分胸膜切除术并未发现对患者生存产生较大影响。那么手术在提高患者生活质量方面具有怎样作用？临床实验结果表明EPP治疗后的患者具有更低的生活质量；extended P/D对生存的影响目前还在评估，部分胸膜切除术与滑石粉胸膜固定术患者相比在生存质量上差异不大（但后者有更少的并发症和更短的住院时间）。所以研究数据并未表明手术可以提高患者的生活质量。

 

　　小结

 

　　到目前为止所有关于胸膜间皮瘤的的随机临床实验中均无手术可以延长生存的报道（部分手术患者有生存获益的原因是存在选择偏倚）。基于现有的研究结果，不应该再进行MARS 1 EPP手术治疗；EPP和(e)P／D的结果都并未延长患者生存和提高生活质量；手术的作用首先应该在MARS 2中进行定义。

 

　　与此同时，也没有临床实验证据支持术后进行放疗可以延长患者生存时间，提高生活质量。随机临床试验结论支持化疗作为一种标准治疗（术前还是术后对患者生存并无太大影响）。胸膜淋巴结清扫与肺癌手术有较大差异；胸腔镜下部分胸膜切除术与滑石粉胸膜固定术相比，后者因为有较短的住院时间和较少的副作用而更有优势。

 

　　恶性胸膜间皮瘤否值得做任何手术？答案是否定的，因为唯一有意义的手术就是在随机临床试验中已经完成的手术类型才值得一试。