希望之城国家医疗中心放射肿瘤学系副教授兼胸部放疗主任Arya Amini在本文介绍了几项为肺癌患者放疗完成后心脏监测护理提供参考的指南，系统梳理了当前国际主流指南对放疗后心脏监测的建议，涵盖风险分层、基线筛查、影像学评估和随访节奏。
希望之城国家医疗中心放射肿瘤学系副教授兼胸部放疗主任Arya Amini在本文介绍了几项为肺癌患者放疗完成后心脏监测护理提供参考的指南，系统梳理了当前国际主流指南对放疗后心脏监测的建议，涵盖风险分层、基线筛查、影像学评估和随访节奏。
Arya Amini，MD
希望之城国家医疗中心放射肿瘤学系副教授兼胸部放疗主任
研究兴趣包括胸部放疗后的心脏毒性。他与同事近期在《胸部肿瘤学杂志》上发表了《美国镭学会胸部放疗后心脏毒性预防与管理合理使用标准》。
不断完善放疗计划指南，减少放疗后的心脏毒性
胸部放疗引起的心血管并发症日益常见，原因有多方面。从历史上看，大多数诊断为胸部恶性肿瘤（如非小细胞肺癌、小细胞肺癌、胸腺癌和间皮瘤）的患者预后都很差，存活时间不足以经历放疗引起的晚期心脏副作用。
随着全身治疗的进步，例如免疫检查点抑制剂、新兴的靶向药物，以及手术和放疗等先进的局部消融疗法，患者的预后得到改善，生存期延长（包括晚期和/或转移性疾病患者）。在放射肿瘤学领域，调强放疗（IMRT）、立体定向体部放疗（SBRT）、用于补偿肿瘤运动的呼吸门控技术以及粒子治疗等更先进的治疗手段，使我们能够治疗所有分期的肿瘤，同时更好地保护周围肺组织，而肺部受量过去恰恰是限制放疗的关键因素。治疗效果的改善，如今也让重点更多地转向了患者的长期生存以及包括心脏毒性在内的晚期副作用的长期管理。
鉴于心脏毒性问题的重要性，放射肿瘤学领域已发展出更好的放疗计划指南，以减少放疗后的心脏毒性。我们认识到，减少放疗毒性的关注点不能仅仅放在减少放射性肺炎上；心脏剂量也必须加以考虑，因为免疫检查点抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂在内的多种疗法带来的心脏毒性越来越多。
我们现在有了针对整个心脏的建议剂量约束值（比如平均心脏剂量、V30等），而且我们也确定了针对特定心脏亚结构的潜在剂量约束值。这些剂量限制在Banfill等人发表的一篇综述中得到了很好的总结。[1]重要的是，放疗领域现在可以在计划期间自动勾画心脏亚结构，[2]从而使我们能够更审慎地规划放射剂量的分布区域——而不只是笼统地考虑整个心脏的剂量。
此外，多项研究已经证实，心脏受到的照射剂量与总生存期之间存在显著相关性，在这些研究中，放疗辐射诱发的心脏病（RIHD）实际上抵消了放疗可能带来的获益。[3]例如，在III-N2期非小细胞肺癌中，术后放疗（PORT）的使用一直存在一些争议。在最近的两项随机试验中，PORT被证实对无病生存期没有显著影响，这可能受到了导致死亡的心血管毒性发生率较高的影响。[4，5]
虽然我们不断改进放疗技术，并在放疗计划期间确立了明确的剂量限制以预防心脏毒性，但在心脏风险因素的基线筛查，以及放射肿瘤学领域心脏毒性的随访监测和管理方面，我们仍然缺乏共识。
此外，虽然许多放射肿瘤科医生对包括食管炎和肺炎在内的较常见副作用已有标准化的管理方案，但许多实践中心对高危心血管病例的监测还没有标准化的方法。因此，我着重介绍以下几项指南，包括：
欧洲心脏病学会/国际心脏肿瘤学会[6]
提供了基于基线心脏合并症进行风险分层的指导。这包括根据心脏平均辐射剂量进行风险分类，以及基于风险分层指定的路径，包括转诊至心内科和进行心血管疾病评估，如心电图、超声心动图和心脏生物标志物检测。
美国临床肿瘤学会[7]
将高危患者分类为：放疗剂量≥30Gy；放疗剂量<30Gy但同时接受以蒽环类为基础的全身治疗；或放疗剂量<30Gy但心脏在照射野内。如果被判定为高危，患者应接受超声心动图检查，并可能需要心脏磁共振成像、心脏生物标志物检测，并根据检查结果转诊至心内科。超声心动图可在治疗完成后6至12个月内进行。
欧洲肿瘤内科学会[8]
根据美国超声心动图学会和欧洲心血管影像协会的建议，有纵隔放疗史的有症状患者应每年进行一次针对性病史采集、体格检查及超声心动图检查。无症状患者应在放疗后10年进行超声心动图筛查，之后每5年一次。
在这些指南中，欧洲心脏病学会的指南[6]的建议对放射肿瘤学最有相关性，因为它们是根据平均心脏剂量（一个公认的RIHD预测因子）进行风险分层的。这项指南的建议基于心脏平均剂量而非心脏亚结构，这仅提供了对潜在心脏毒性的表层视角。[9]
除了这些指南，美国镭学会合理应用标准委员会近期根据胸部肿瘤专家和心脏肿瘤专家的建议，发布了心脏毒性筛查与监测指南。[10]这些指南基于若干临床场景，根据基线心脏合并症和基于心脏放疗剂量的心脏毒性风险进行分层。这些指南提出了若干建议，用于指导心脏毒性监测的合理随访。
指南建议总结
无心脏合并症的低危患者
在基线和放疗完成后5年进行以心脏为重点的病史采集和体格检查，评估潜在的心血管症状。
有心脏合并症的低RIHD风险患者
在基线和放疗完成后6至12个月内进行重点病史采集和体格检查。根据病史和体格检查结果，可能适合进行额外的筛查前和筛查后检查。
无心脏合并症的高RIHD风险患者
在基线和放疗后6至12个月内进行重点病史采集和体格检查。还建议进行心电图预筛查。
有心脏合并症的高RIHD风险患者
在基线和放疗完成后6至12个月内进行重点病史采集和体格检查；此外，这些患者应在放疗前后接受心内科医生/心脏肿瘤科医生或内科医生的评估。另外，他们应在治疗前接受心电图和超声心动图预筛查。
总之，多项指南可为放疗后的心脏监测护理提供参考。除了常规的病史采集和体格检查，以及在适当时进行心电图和心脏影像学检查外，患者生活方式干预的教育也很重要，包括戒烟、调整饮食、管理胆固醇和血压以及运动。
鉴于放射肿瘤学领域在很大程度上已对某些毒性（如放射性肺炎）的监测和治疗进行了标准化，我们必须将监测和管理长期心脏毒性的实践也标准化。我们的患者生存时间更长，心脏问题至关重要。
参考文献
1.Banfill K，Giuliani M，Aznar M，et al:Cardiac Toxicity of Thoracic Radiotherapy:Existing Evidence and Future Directions.J Thorac Oncol 16:216-227，2021
2.van der Pol LHG，Blanck O，Grehn M，et al:Auto-contouring of cardiac substructures for Stereotactic arrhythmia radioablation(STAR):A STOPSTORM.eu consortium study.Radiother Oncol 202:110610，2025
3.Chun SG，Hu C，Choy H，et al:Impact of Intensity-Modulated Radiation Therapy Technique for Locally Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer:A Secondary Analysis of the NRG Oncology RTOG 0617 Randomized Clinical Trial.J Clin Oncol 35:56-62，2017
4.Hui Z，Men Y，Hu C，et al:Effect of Postoperative Radiotherapy for Patients With pIIIA-N2 Non-Small Cell Lung Cancer After Complete Resection and Adjuvant Chemotherapy:The Phase 3 PORT-C Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol 7:1178-1185，2021
5.Le Pechoux C，Pourel N，Barlesi F，et al:Postoperative radiotherapy versus no postoperative radiotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer and proven mediastinal N2 involvement(Lung ART):an open-label，randomised，phase 3 trial.Lancet Oncol 23:104-114，2022
6.Lyon AR，López-Fernández T，Couch LS，et al:2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association(EHA)，the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology(ESTRO)and the International Cardio-Oncology Society(IC-OS):Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology(ESC).European Heart Journal 43:4229-4361，2022
7.Armenian SH，Lacchetti C，Barac A，et al:Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancers:American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline.J Clin Oncol 35:893-911，2017
8.Curigliano G，Lenihan D，Fradley M，et al:Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment:ESMO consensus recommendations.Ann Oncol 31:171-190，2020
9.Marks LB，Yorke ED，Jackson A，et al:Use of Normal Tissue Complication Probability Models in the Clinic.International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics 76:S10-S19，2010
10.Amini A，Zaha VG，Hamad E，et al:American Radium Society Appropriate Use Criteria on Cardiac Toxicity Prevention and Management After Thoracic Radiotherapy.J Thorac Oncol 19:1654-1667，2024