日前，三星会-全国乳腺癌青年专家会议（以下简称“三星会”）在郑州成功举办，汇聚了国内四大乳腺癌学术团体的中青年骨干力量，围绕精准诊疗、人才培养及多学科融合等议题展开深入了交流。会后，肿瘤瞭望特邀采访了中国医学科学院肿瘤医院王昕教授，请他围绕乳腺癌外科治疗的现状与发展趋势、影像学在精准决策中的核心价值以及青年外科医生的跨学科学习等话题进行深入分享。
编者按：日前，三星会-全国乳腺癌青年专家会议（以下简称“三星会”）在郑州成功举办，汇聚了国内四大乳腺癌学术团体的中青年骨干力量，围绕精准诊疗、人才培养及多学科融合等议题展开深入了交流。会后，肿瘤瞭望特邀采访了中国医学科学院肿瘤医院王昕教授，请他围绕乳腺癌外科治疗的现状与发展趋势、影像学在精准决策中的核心价值以及青年外科医生的跨学科学习等话题进行深入分享。
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《肿瘤瞭望》：请您为我们介绍下当前乳腺癌外科治疗的整体现状及发展趋势。
王昕 教授：回顾乳腺外科多年来的发展历程，大趋势是手术方式和范围在做“减法”的过程。我们的手术方式经历了从既往的根治术、扩大根治术，到现在的改良根治术，再到保乳手术，手术切除的范围也越来越小。与此同时，腋下淋巴结的外科处理同样也经历了从常规腋窝淋巴结清扫，到前哨淋巴结活检，再到豁免前哨淋巴结活检的演进。在这一大趋势下，也有一些“小插曲”，比如乳房重建。整体来看虽然乳房外科手术的范围是由大到小的，而对保乳手术来说，乳房重建又是更大的手术。对于无法保乳的患者，我们往往需要通过自体组织或者假体进行乳房重建。与此同时，腔镜、机器人等新技术的应用也为乳腺外科提供了更多工具。
综上所述，乳腺外科手术治疗的大方向是切除范围逐渐缩小、逐渐精准化，即该切除的组织必须切净，而不必切除的组织则尽量不切。至于采用何种方法，目前可谓是百家争鸣、百花齐放的状态。
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《肿瘤瞭望》：在乳腺外科医生临床决策中，从术前的钼靶、超声，到更前沿的多参数MRI等，各种影像学工具提供的信息日益多维化。您认为在精准外科治疗时代，影像学信息在帮助外科医生做出“切多少、怎么切、何时切”这些核心决策时，最关键的指导价值体现在哪些方面？
王昕 教授：这是一个非常值得关注但又容易被忽略的问题。患者临床诊疗本身就是一个从“诊”到“治”的过程。患者就诊时，接受的第一项检查是体格检查，之后就是做相关的辅助检查。辅助检查中最重要的就是影像学检查。超声、钼靶、核磁、PET-CT等都是我们当前乳腺癌诊疗过程中最主要的影像学检查方式。当然，这些检查方式也各有优劣。例如，钼靶在致密型腺体中的诊断效能有限；超声在面对较大乳房时存在一定不足；核磁共振存在假阳性率较高的问题。
外科医生也同样需要具备一定影像学诊断的能力。因此，在青年医生的规范化培训过程中，我认为影像科是规范化培训轮转过程中必须要去的科室。我也常和年轻医生强调，要自己学会看影像学资料，尽管我们达不到影像科医生的专业水平，但我们应该知道不同类型的肿瘤在超声、钼靶、核磁上分别呈现什么样的特征，以及又有哪些疾病易与之混淆，这是外科医生非常重要的基本功。
如今，随着人工智能赋能影像组学，影像学判断正从“人猜”变向“计算机猜”。那么“计算机猜”是不是会更加准确呢？其实，人工智能模型的训练有赖于人工标注。我们团队在前期也开展了很多相关工作。影像科医生或外科医生需要标注出肿瘤的位置、大小及范围。在此基础之上，机器学习才会帮助我们更快、更准确地判断肿瘤的这些关键信息。肿瘤的位置、大小和范围这几个因素也是外科手术的基本要素。知道肿瘤长在哪，肿瘤范围有多大，是一个还是多个？这些都直接决定了外科手术中应该“怎么切”。结合人工智能后，我们可以通过手术导航提示肿瘤边界、确定切除范围，甚至通过3D打印来进行修复，这些都是未来的发展方向。至于“何时切”，我们也要同样关注相关时机。比如乳腺癌新辅助治疗后，肿瘤的范围缩小了多少，边界到底在哪，是筛状退缩还是向心性退缩，切除范围能否进一步缩小，这些都是影像学为外科决策提供的关键信息。
综上所述，各个影像学手段都各有优势和局限。在人工智能赋能的今天，影像学可以帮助我们外科医生做出更好的判断。对于年轻医生而言，影像学是非常重要的一种工具，影像学诊断也是外科医生必备的一项技能。
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《肿瘤瞭望》：青年外科医生在学习过程中，往往将训练重点放在手术技巧本身，而对影像学的理解和驾驭相对薄弱。对于正在成长中的青年乳腺外科医生，您建议他们如何在繁忙的临床训练中系统提升这种跨学科学习的能力？
王昕 教授：刚刚我也提到了，外科医生掌握影像学诊断非常重要。过去外科医生更关心的是肿瘤怎么切，他们从医学生蜕变到医生的过程当中，会经历第一次缝合，第一次拿手术刀切开皮肤、第一次切除肿瘤，每个环节的第一次自己动手都会非常兴奋。但在此之前，外科医生必须认识到有“诊”才有“治”。只有正确、准确地“诊”，才能正确和准确地“治”。
回到影像学的话题，青年医生在规范化培训阶段一定要完成影像科的轮转。对于不同病变在影像学资料上的不同表征要掌握其特点。举一个最简单的例子，在门诊中，若患者给你一套影像资料，而你却不能识别肿瘤的大小和范围，患者对你的信任度会下降很多。
因此，“诊”包括的体格检查和影像判读，是青年医生必须掌握的基本功。而如何开刀则是一个水到渠成的过程，只要在前期做好充分的准备工作，就无需急于学习手术怎么做。相信只要打好基本功，各位青年医生在未来的外科发展过程中前途也会更加广阔。
王昕 教授
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院
乳腺外科主任医师、博士生导师、北京杰青、协和杰出人才
首届国家医学高层次人才（优秀青年医师）
北京市政协委员、北京市青联医药卫生界别主任
国家卫健委妇幼健康标准化委员会委员
北京围手术期医学学会乳腺外科专委会主任委员
北京乳腺病防治学会外科专委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会乳腺学组副主任委员
中国民族卫生协会医疗科普专业委员会副主任委员
中国康复医学会外科快速康复专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会乳腺疾病专业委员会常委
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
获茅以升北京青年科技奖、中国抗癌协会青年科学家奖
主持国家重点研发计划、科技创新2030重大项目、国家自然科学基金等课题20余项