SG-BCC圆桌会丨“零”腋窝时代还有多远？王永胜、王殊、王昕教授探讨乳腺癌腋窝淋巴结处理

乳腺癌外科治疗经历一百多年的发展，腋窝处理的理念已经发生很大的变化。王永胜教授指出，自上世纪90年代以来，前哨淋巴结活检（SLNB）的临床应用，使得部分cN0分期的患者可以避免腋窝淋巴结清扫（ALND），或者以腋窝放疗替代。未来，我们或将通过精准诊断、新辅助治疗等手段进一步避免SLNB，即无需进行腋窝淋巴结的外科分期。

图1. 乳腺癌腋窝外科处理的理念变化

（引自：Walter Weber教授，SG-BCC 2021）

王殊教授认为，目前我们的前哨淋巴结处理模式正在以“降阶梯”的趋势发展，但这是建立在良好的局部控制（以放疗或和系统治疗）前提下的。对于哪些患者仍需要ALND？Z0011、IBCSG 23-01证明SLN 1-2枚或微转移的低危患者可以避免腋窝清扫，而AMAROS证明SLN阳性患者可以用放疗替代ALND；但Z0011中均为保乳患者，其他两项研究也有相当部分是保乳患者，所以乳房全切背景下的cN0/SLN+仍应进行ALND。对于cN+、新辅助后有残存疾病以及局部晚期的患者，ALND仍是目前临床上的绝对适应症。

表1. cN0/SLN+患者避免腋窝清扫的3项试验

王昕教授指出，乳腺癌的腋窝外科处理已经从以往的全面腋窝淋巴结清扫，发展到了前哨阳性才进行清扫，到现在部分前哨阳性、肿瘤负荷较低的患者可以进一步避免腋窝清扫或者以放疗替代。但这些研究的入组患者有所差异，尚不能完全扩大至所有cN0/SLN+的患者均可避免ALND。法国的ERC/IPC 2012-001 SERC等验证性试验正在进行中，我们期待能够得到更多答案。另一方面，随着系统治疗的发展，未来的避免腋窝清扫可能会进一步扩大至新辅助治疗后ypN0的患者。

王永胜教授指出，对于cN+的患者，可以通过新辅助治疗达到腋窝降期（ypN0），从而避免腋窝清扫。指南要求采用双示踪剂，找到3枚或3枚以上前哨淋巴结以及新辅助治疗前穿刺阳性的标记淋巴结。但是，临床实践中，不一定能百分之一百取到3枚或3枚以上的前哨淋巴结，而且国内开展标记夹的医院也不多（大约20%）。

对此现实问题，王殊教授也表示赞同，十年前我们还没有异硫蓝、专利蓝等标准示踪剂以及核素时，中国学者进行了诸多探索。临床中，约有40%的cN+患者经新辅助治疗后可获得腋窝pCR。大家比较关注的是假阴性的问题，以及这种pCR能否转化为生存的系统差值产出。目前，大家开始利用超声、MRI和PET等影像学手段预测新辅助后的淋巴结状态，但仍存在一定的假阴性，未来人工智能的加入或可带来变革，我们中心也在探索荧光失踪等新技术的应用示踪等新技术的应用。我们在新辅助治疗方面可以进一步做选择，比如选择HER2+、TNBC等pCR率较高的类型，以及对达到影像CR的患者进行SLNB的验证。此外，放疗也是除手术治疗以外的另一种局部治疗方式，现在很多的研究设计是以腋窝放疗来替代腋窝手术的。

我们在新辅助治疗方面可以进一步做选择，比如选择HER2+、TNBC等pCR率较高的类型，以及对达到CR的患者进行SLNB的验证。此外，放疗也是除手术治疗以外的另一种局部治疗方式，其副作用相对手术更小，比如Z0011的多数患者以及AMAROS研究试验组患者都采用了高切线放疗，以弥补避免腋窝可能带来的局控不足，这些对新辅助治疗后的腋窝处理也有借鉴意义。

图2. 根据分子分型预测ypN0状态

（引自：Tari King教授，SG-BCC 2021）

王永胜教授进一步补充道，规范、准确的前哨淋巴结活检对新辅助治疗后腋窝降期患者的腋窝处理有重要意义，尽管目前国内采用双示踪+标记夹的中心仍不多，但较前已有增加；此外，结合我们的国情，也可以考虑开展蓝染料单示踪+标记夹的多中心研究，获得较好的假阴性率和阴性预测值后可于国内外推广应用。

在讨论是否能进一步避免前哨活检的问题之前，王永胜教授认为需要知道腋窝外科处理的目的主要是改善生存、提供分期、增加局控。从前述讨论中可知，对于cN0低危的患者，SLNB联合放疗与ALND在局部控制和生存等方面是相当的，但ALND可以提供更详细、准确的淋巴结分期，对后续的辅助治疗有指导作用，尤其是新辅助治疗的患者。除了DCIS、预防性乳房切除患者不需要任何腋窝处理以外，上一届St. Gallen专家投票也支持，cT1-2N0 、HR+/HER2-、有伴发疾病的70岁以上老年患者可以避免腋窝处理，因其辅助治疗不受淋巴结状态影响。

王昕教授指出，目前日新月异的系统治疗、放疗基本上可以达到很好的改善生存、局部控制的效果，这两层是有希望可以替代的。对于提供分期的替代，关键在于能否找到与手术分期相当的无创手段，包括现有的超声、核磁、PET等影像检查，以及其他正在研究的新型定位方法。比如SOUND研究采用的是查体+超声，而国内复旦大学附属肿瘤医院采用的查体+超声+LymphPET的评估方法，腋窝阴性预测值可达91%。

表2. 在研的避免SLNB临床试验

王殊教授则认为，淋巴结的信息对辅助治疗的决策有重要作用。临床上有70%的阳性淋巴结首先发生于前哨站，如果完全免去了前哨淋巴结的评估，对现有系统治疗的冲击可能是非常大的。如果将来我们有更好的手段，包括正在研究的靶向腋窝淋巴结（TAD）技术，或许才能真正替代前哨淋巴结的分期作用，成熟系统治疗决策会产生一定冲击。而目前的大部分影像或定位技术仍处于诊断效率（假阴性率/阴性预测值）的阶段，长期随访的系统产出值得关注。

王永胜教授补充道，腋窝处理和辅助全身治疗的“双降阶梯”是目前研究的方向，比如ER阳性早期乳腺癌，可以利用21基因（TAILORx研究、RxPONDER）和70基因（MINDACT研究）等基因检测筛选出豁免化疗的患者，但这些基因检测的应用也需要考虑淋巴结状态，比如RS为11~25分的淋巴结阴性患者可避免化疗，1~3个腋窝淋巴结转移患者不能避免化疗。所以，目前来看腋窝淋巴结的分期还不能完全替代。