编者按：肿瘤患者是新冠病毒的易感人群，一旦合并新冠病毒感染，不仅会导致肿瘤治疗的暂停，还会影响预后。新冠病毒感染是一种全身性的感染，也会引起贫血等血液系统症状，与肿瘤及肿瘤治疗相关症状叠加，引起严重的后果。那么当肿瘤患者在发生贫血时，又遇到了新冠病毒感染应如何处理？“以爱之名”栏目特邀佛山市第一人民医院张华教授分享真知灼见。

张华教授：现在新冠病毒有很多亚型，“阳康”患者也可能再次感染。肿瘤患者体能状态差、免疫功能低下，是新冠病毒的易感人群，若合并新冠病毒感染，则患者的预后会更差。在肿瘤患者发生新冠感染期间，需要暂停抗肿瘤的疗，待康复之后再行恢复。《NCCN癌症相关感染预防和治疗指南2022v3》建议对合并新冠感染的肿瘤患者的抗肿瘤治疗至少推迟10天1，该建议无疑会影响抗肿瘤治疗的预后。虽然指南给出了恢复抗肿瘤治疗的建议，但临床中新冠病毒感染患者康复之后，可能会存在肺炎、心肌炎等一系列长期症状，患者是否可以恢复原来的治疗方案？什么情况下可以恢复原有的治疗方案？目前来讲仍存在一些挑战。

 

另外，因为新冠病毒的受体的ACE2遍布人类全身，所以新冠病毒感染会诱发全身的免疫症状，可能进一步加重肿瘤患者病情，并与肿瘤相关症状混淆。再者，肿瘤患者往往存在长期用药的情况，考虑到药物间的相互作用及副作用，肿瘤治疗药物和抗新冠药物是否可以同期使用，也值得我们关注，更需要专业人士的指导。

 

张华教授：肿瘤化疗相关血液毒性会降低患者的抗肿瘤治疗效果和生活质量：比如贫血导致患者体内的缺氧环境会促进肿瘤的发展；白细胞减少则会继发难以治愈的严重感染；严重的血小板降低则会导致内脏出血、颅内出血等症状，会给患者带来非常严重的后果。新冠病毒感染是全身性的，《Nature》杂志上的一篇研究曾经统计了3000例新冠病毒感染者的症状，发现有超过70种不同系统性或器质性紊乱。在血液系统中有免疫性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、淋巴细胞减少等症状，都可能与化疗导致的不良反应叠加，从而加重了临床症状2。

 

为更好的管理相关症状，《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）》建议对于新冠病毒感染后患者：如果患者存在残留呼吸系统症状和影像表现，可在肺功能检测之后，进行风险获益评估。对于肿瘤治疗相关不良反应，应增加预防性处理措施，减少患者因治疗相关并发症产生住院或就医的需求，比如对中性粒细胞减少、血小板减少采取预防措施3。若肿瘤患者发生贫血、中性粒细胞减少或血小板减少的时候，又同步感染了新冠病毒，由于新冠病毒感染的病程相对来较短、进展快、风险高，所以应当以治疗新冠为主，而贫血、中性粒细胞减少、血小板等不良反应的纠正，则尽量避免干扰新冠的治疗。如果纠正中性粒细胞的G-CSF类药物可能会导致新冠病毒感染的症状加重，则应避免使用；比如新冠病毒会损伤血管内皮，导致广泛的小血栓生成，那么此时对于血小板减少的患者是否要升板治疗是存在争议的；另外对于贫血的纠正，除了输血之外的其他治疗措施很难迅速起效，所以是否需要立即采取纠正措施，也要谨慎对待。

 

张华教授：新冠病毒导致贫血有两条潜在途径。第一条途径是新冠病毒通过对呼吸系统的直接作用造成缺氧，进而诱发炎症反应导致贫血。第二条途径就是人体的免疫反应会降低铁的生物利用度，以防止感染急性期病毒载量升高。这导致铁调素的激活、细胞内铁的固存、铁蛋白水平的升高和血红蛋白的降低，最终导致缺氧4。美国的一项回顾性研究分析了因斯布鲁克大学医院住院的645例新冠肺炎患者，两周之后贫血的患病率从入院时的44.3%上升到了87.8%，升高了近两倍5。血红蛋白浓度是血液携氧的关键，新冠病毒感染发展为肺炎后，患者对氧气的需求极为重要，叠加贫血之后会加剧了患者的缺氧状况，可能会导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和死亡率的升高。我国雷神山医院的一项对583例新冠病毒感染者回顾性研究显示贫血十分常见，住院期间新发贫血是患者院内死亡的一个独立危险因素，住院期间新发贫血患者的病情更重、住院时间更长、机械通气以及ICU治疗的需求更高、死亡率更高6。针对合并贫血的常用对症处理措施包括EPO、铁剂、输血或骨髓移植等，但均需要评估患者病情的紧迫性和风险获益，再予以应用。

张华教授：有研究表明铁蛋白在炎症发展中发挥关键作用，新冠肺炎危重病例的一种临床表现类似巨噬细胞活化综合征，通常与高水平的铁蛋白、甚至是细胞因子风暴是有关。因此对于此类患者补充铁剂需要非常谨慎4。

 

新冠病毒感染导致器官损伤基础的是炎症反应紊乱，IL-1β、IL-6等炎症因子水平与新冠病毒感染严重程度密切相关。EPO的免疫调节作用可以抑制上述炎症因子，在缓解贫血的基础上可改善患者症状，因此是可以考虑的升红方案7。此外，有病例报道显示，对于新冠引发的严重再生障碍性贫血患者，骨髓移植是可行的方案8；另有报道认为，对于新冠引发的严重的自身免疫性溶血性贫血也可以采取输血处理9。

 

参考文献

 

1.NCCN Guidelines Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 2022v3

 

2.Ramos-Casals，M.，Brito-Zerón，P.&Mariette，X.Systemic and organ-specific immune-related manifestations of COVID-19.Nat Rev Rheumatol 17，315–332(2021).https://doi.org/10.1038/s41584-021-00608-z

 

3.中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会.新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识(2022版)[J].中华肿瘤杂志，2022，44(10)

 

4.Taneri PE，Gómez-Ochoa SA，Llanaj E，et al.Anemia and iron metabolism in COVID-19:a systematic review and meta-analysis.Eur J Epidemiol.2020;35(8):763-773.doi:10.1007/s10654-020-00678-5

 

5.Lanser L，Burkert FR，Bellmann-Weiler R，et al.Dynamics in Anemia Development and Dysregulation of Iron Homeostasis in Hospitalized Patients with COVID-19.Metabolites.2021;11(10):653.Published 2021 Sep 25.doi:10.3390/metabo11100653

 

6.邓会标等，2019冠状病毒病患者贫血发生情况及其与院内死亡的关系。中国感染与化疗杂志，2021，21（6）

 

7.Leventhal J，Angeletti A，Cravedi P.EPO in Patients With COVID-19:More Than an Erythropoietic Hormone.Am J Kidney Dis.2020;76(3):441.doi:10.1053/j.ajkd.2020.06.002

 

8.Hock H，Kelly HR，Meyerowitz EA，FrigaμLt MJ，Massoth LR.Case 31-2021:A 21-year-old man with sore throat，epistaxis，and oropharyngeal petechiae.N Engl J Med 2021;385:1511-20.

 

9.Jacobs J，Eichbaum Q.COVID-19 associated with severe autoimmune hemolytic anemia.Transfusion.2021;61(2):635-640.doi:10.1111/trf.16226