患者，女，59岁，因“发现左侧乳房肿物3个月”于2022年7月就诊。
病例介绍
患者，女，59岁，因“发现左侧乳房肿物3个月”于2022年7月就诊。
现病史：患者于3个月前无意中发现左侧乳房有一肿物，约核桃大小。当时肿物无疼痛，乳头无内陷，无乳头溢血、溢液，乳房皮肤无凹陷、红肿。自发病以来，左侧乳房肿物逐渐增大，为求进一步诊治来我院就诊。
月经史：13岁月经初潮，3-4/30天，绝经年龄53岁。
既往史：高血压病史，口服依那普利治疗，效果可。否认冠心病、糖尿病等慢性病史。无重大外伤、手术史。
初始诊断
体格检查：双侧乳房对称，皮肤无凹陷、无抬高，左侧乳头内陷，双侧乳头无溢血、溢液。左侧乳房外下象限可触及一约4×3cm大小肿物，质硬，外形不规则，边缘不清，与皮肤无粘连，活动度差。左侧腋窝可触及一肿大淋巴结，约2.5×1.5cm大小，质硬，活动度可。右侧乳房、腋窝未触及明显肿物。双侧颈部未触及肿大、质硬淋巴结。
实验室检查：
血常规：无异常；
肝肾功能：无异常；
凝血常规：无异常；
肿瘤标记物：癌胚抗原 8.08↑ng/ml，CA-125 8.56IU/ml，CA-153 5.63IU/ml。
影像学检查：
乳腺彩超：左侧乳腺5-6点可探及32mm×18mm的实性低回声包块，形态不规则，边界不清，边缘成角、分叶，内回声不均，内见斑点状强回声。左侧腋窝内可探及多个低回声结节，大者约26mm×14mm，部分形态不规则，皮髓质分界不清。诊断意见：左侧乳腺内实性低回声团块，BI-RADS 5类，左侧腋窝内淋巴结肿大。
胸部CT：左侧乳腺占位并左侧腋窝多发肿大淋巴结。右肺上叶、双肺下叶多发结节灶，低危结节可能性大建议定期复诊。
腹部彩超：中度脂肪肝。
左乳肿物、 腋窝淋巴结空心针穿刺病理（2022-07-01）：左乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结癌转移。
免疫组化：ER（95%+），PR（5%+），HER2（2+），Ki67阳性率约30%，FISH阴性。
初步诊断：左侧乳腺癌并腋窝淋巴结转移（cT2N2M0 IIIA期） LuminalB型
治疗经过
新辅助治疗
患者术前接受TEC×6方案新辅助治疗：白蛋白结合型紫杉醇400mg+表柔比星120mg+环磷酰胺800mg
手术治疗
6周期新辅助治疗结束后，于2022年11月15日在外院行左侧乳腺癌改良根治术。
术后病理：浸润性乳腺癌，非特殊类型，组织学分级II级。
肿瘤大小：22×18×15mm。3级化疗反应（MP分级）。淋巴结：L1组（6/7）、L2组（1/2）、L3组（0/1）。
术后辅助治疗（MDT会诊意见）
1、辅助放疗（患侧胸壁+锁骨上下区+内乳区）；
2、辅助内分泌治疗：AI治疗5年，之后考虑延长。依据当时指南，注意补钙和每半年一次骨改良剂治疗）。考虑阿贝西利强化治疗2年。
治疗方案：阿那曲唑1mg qd+阿贝西利150mg bid（至2024年12月结束）。
辅助治疗期间随诊复查
2023年5月、2023年8月、2024年2月、2024年8月复查，均未见明确复发转移征象。
2025年4月随诊复查提示疾病进展。超声提示：肝左叶出现低回声结节。
2025年6月随诊复查提示疾病仍持续进展。超声提示：肝左叶实性低回声结节，考虑转移性癌。
肝左叶占位穿刺活检显示：结合形态、免疫组化及病史，符合乳腺浸润性导管癌转移。
免疫组化：肿瘤细胞ER（90%，+++），PR（10%，++~+++），HER2（1+），CK（+），CK7（+），GATA-3（+），CK19（+），MUC-1（-），CK5/6（-），P40（-），GCDFP-15（-），Hepatocyte（-），Arg-1（-），Ki67阳性率约40%。
晚期一线治疗
患者接受达尔西利125mg po（1-21d/28d）+氟维司群500mg im（1、15、28，后每4w一次）。
2025年8月，患者随诊复查显示超声异常，癌胚抗原数值异常。
超声提示：肝脏形态饱满，实质回声增密增强，内见多个实性低回声结节，大者约23mm×19mm，边界欠清，肝内管道结构显示欠清晰，门静脉主干内径11mm，CDFI：显示入肝血流。
分析患者辅助内分泌治疗时间超过2年，晚期一线内分泌治疗不足6个月即出现进展，符合原发性内分泌耐药特征。随后对患者进行PIK3CA基因检测，以指导后续治疗决策。
△PIK3CA基因检测结果
二线治疗
患者于2025年8月起接受德曲妥珠单抗300mg（5.4mg/Kg）静滴，每21d一次。首次静滴90min以上，无过敏反应发生，后续输注时间维持在30min以上，避光注射。同时给予止吐、护胃、抗过敏等辅助药物治疗。
患者输注结束后3天感疲劳、轻微恶心、食欲低下等不适，无粒细胞减少，腹泻、脱发、间质性肺病等不良反应发生。
T-DXd治疗后疗效评估：
2025年9月超声检查及检验结果：
2025年11月超声、CT检查及检验结果：
2026年2月超声检查及检验结果：
病例小结
该例HR+/HER2低表达（IHC 2+、FISH阴性）局部晚期乳腺癌患者，新辅助化疗后MP分级为3级，提示肿瘤对化疗并非高度敏感。术后虽接受了规范的辅助放疗、内分泌治疗及CDK4/6抑制剂强化治疗，但仍出现疾病进展，且一线内分泌解救治疗后患者出现原发耐药。基于DB-06研究的充分循证证据及《CSCO乳腺癌诊疗指南》推荐，果断转换为T-DXd治疗。患者接受T-DXd治疗后病灶持续缩小，且整体耐受性良好，无明显不良反应，再次验证了T-DXd在CDK4/6抑制剂经治、HR+/HER2低表达晚期乳腺癌中的优异疗效与可控的安全性。
专家点评
该病例完整呈现了一例HR+/HER2低表达（IHC 2+、FISH阴性）乳腺癌患者从新辅助治疗、手术、辅助内分泌联合CDK4/6抑制剂强化治疗，到内分泌耐药后经T-DXd治疗获得持续缓解的临床全程治疗。
一、新辅助治疗后的决策与辅助强化治疗的意义
患者初诊为IIIA期、肿瘤负荷大（原发灶4cm、腋窝淋巴结转移），接受TEC新辅助化疗后MP分级为3级，但淋巴结仍有多枚阳性，属于高危复发风险人群。MDT团队在辅助阶段即给予放疗联合内分泌治疗（阿那曲唑+阿贝西利），符合monarchE研究及指南对于高危早期乳腺癌辅助CDK4/6抑制剂强化治疗的推荐。尽管患者最终仍出现早期复发，但辅助强化治疗可能已延迟了复发时间，为后续治疗争取了更长无病间期。
二、一线内分泌治疗期间进展——高危患者需更密切监测
患者术后接受阿那曲唑+阿贝西利辅助治疗，于2024年12月结束阿贝西利的2年强化治疗。但随后（2025年4月）即出现疾病进展，后续内分泌解救治疗（达尔西利+氟维司群）亦快速耐药（不足6个月），符合原发性内分泌耐药的定义。这一现象提示：对于新辅助化疗疗效不佳（MP 3级）、肿瘤负荷大的高危Luminal B型患者，即便接受了标准的辅助内分泌+CDK4/6抑制剂强化治疗，仍存在较高的早期复发风险。这类患者应在辅助治疗期间保持更密切的影像学随访，以便及时发现进展、尽早切换治疗策略。
三、内分泌耐药后的精准治疗转换——DB-06研究奠定T-DXd优选地位
患者辅助内分泌治疗结束不足6个月即进展，后续换用达尔西利+氟维司群亦无效，明确为内分泌难治性人群。二线治疗在传统化疗与新型ADC之间，王艺飞教授基于DB-06研究证据，果断选择T-DXd。DB-06研究首次在HR+/HER2低表达且未经晚期化疗的患者中证实T-DXd优于化疗，mPFS达13.2个月 vs 8.1个月（HR 0.62），且各亚组获益一致。《CSCO乳腺癌诊疗指南（2026）》将T-DXd列为CDK4/6抑制剂经治的HR+/HER2低表达晚期乳腺癌患者治疗I级推荐（1A），正是基于这一高级别证据。此外，本例患者虽检测了PIK3CA且结果为阴性，但临床实践中PAM通路基因检测普及率及检出率不高（约50%）[4,5]，本例患者虽检测了PIK3CA，但其结果为阴性，且DB06研究已证实，T-DXd疗效不依赖于该通路状态，无论突变与否，T-DXd均能带来获益。
本例患者接受T-DXd治疗后，肝脏转移灶持续缩小，症状改善，且未发生间质性肺病等严重不良反应。这一真实世界实践与临床研究数据高度一致，进一步夯实了T-DXd在CDK4/6抑制剂经治、HR+/HER2低表达晚期乳腺癌中的二线优选地位。目前患者T-DXd治疗PFS近12个月且仍在持续获益，期待更长时间的随访带来更完整的生存数据。
▌参考文献：
[1] Hu, X et al. “Patient-reported outcomes with trastuzumab deruxtecan in hormone receptor-positive, HER2-low or HER2-ultralow metastatic breast cancer: results from the randomized DESTINY-Breast06 trial.” ESMO open vol. 10,5 (2025): 105082. doi:10.1016/j.esmoop.2025.105082
[2] 《CSCO乳腺癌诊疗指南（2026）》
[3] 《HER2低表达和超低表达乳腺癌临床诊疗共识（2025版）》
[4] 徐航程, 王佳玉. PI3K/ AKT/ mTOR 信号通路及其靶向治疗在乳腺癌中的应用[J/ CD].中华乳腺病杂志(电子版),2025,19(1):12-19. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0807.2025.01.003
[5] 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会, 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会, 等. PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂治疗乳腺癌临床应用专家共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(7):673-692. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220412-00251.
王艺飞 教授
莒县人民医院乳甲外科副主任，主治医师
山东省医师协会普外多学科综合治疗专业委员会委员
山东省老年医学学会甲状腺疾病专业委员会委员
日照市医学会普外科专业委员会乳腺甲状腺外科学组委员
日照市中西医结合学会乳腺甲状腺外科专业委员会委员
袁宗怀 教授
日照市人民医院乳腺甲状腺外科主任，外科教研室副主任
济宁医学院兼职副教授
山东省康复医学会乳腺疾病分会副主任委员
山东省医药教育协会乳腺专业委员会副主任委员
山东省医药教育协会基层乳腺疾病防治专业委员会副主任委员
山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会常务委员
山东省老年医学学会甲状腺疾病专委会常务委员
山东省研究型医院学会乳腺外科分会常务委员
山东省抗癌协会肿瘤整形外科分会委员
山东省医院健康管理协会乳腺健康管理分会委员
山东省医药教育协会甲状腺专业委员会委员
山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会肿瘤靶向治疗分会青年委员
日照市医学会普外科专业委员会委员
日照市医学会乳腺甲状腺专业委员会主任委员
日照市抗癌协会乳腺癌甲状腺癌专委会副主任委员
韩国亚洲大学医院访问学者