越过山和大海，徐琰、齐晓伟、蔡明教授分享HR阳性早期乳腺癌强化内分泌治疗策略

《肿瘤瞭望》：HR阳性早期乳腺癌患者手术2-3年将迎来第一个复发高峰的关键期。我们应该如何认识HR阳性乳腺癌的近期复发风险特征？目前可用于临床进行HR阳性早期乳腺癌术后近期复发风险评估的工具主要有哪些？

徐琰教授：经过SOFT&TEXT研究9年的随访，相对于卵巢功能抑制剂（OFS）+他莫昔芬（TAM）。OFS+AI可以使患者获得包括DFS 、无乳腺癌间期（BCFI）和DIFI在内的全方位的生存获益，特别是DFS可以获得4%的绝对获益。另外，近期发表的HOBOE-2研究发现，在中高危的绝经前的乳腺癌患者，采用OFS+AI相对于OFS+TAM，使患者DFS获得7.9%的绝对获益。

综上所述，患者具备高危因素，一定是OFS+AI的获益人 群，但使用时还要评估患者的具体情况。对他莫昔芬存在禁忌症时，如肺动脉栓塞、深静脉血栓等疾病，这种情况可能会推荐OFS+AI方案。AI使用期间也会出现骨折、骨质疏松的症状，如果患者不耐受，可退而求其次选择他莫昔芬。

齐晓伟教授：2018年中国早期乳腺癌卵巢功能抑制专家共识明确提出，针对低危的乳腺癌患者，可以仅给予他莫昔芬单药治疗，针对中高危患者可以考虑OFS联合内分泌治疗。带来的问题就是哪些患者使用OFS+TAM，哪些患者需要使用OFS+AI。实际上这需要去综合患者的复发风险，耐受性以及意愿等。

首先来看循证医学证据，主要来自于SOFT&TEXT联合分析的9年随访数据，可以看到OFS+AI相比于OFS+TAM，会有4%的DFS获益，同时STEPP分析也显示复发风险越高的患者，从OFS+AI获得的的获益会更高。另外，TEXT研究的亚组分析也提示，在复发风险比较高的亚组里，化疗亚组使BCFI有5.8%的绝对获益。2018年ESMO大会公布的HOBOE-2研究数据也告诉我们，针对复发风险比较高的患者，DFS会有7.8%的绝对获益。因此，从这三个大的数据来看，整体的趋势是复发风险越高，使用OFS+AI的获益会更大。

但是这个问题仍需个体化考量。比如2020年公布的CSCO BC的乳腺癌指南中，明确提出如果患者的淋巴结转移数目≥4，属于绝对的复发风险高危的患者，应该给予OFS+AI；如果仅合并三个因素中的一个因素，就可以给予OFS+TAM。这三个因素主要包括肿瘤≥2cm，1~3个淋巴结转移，以及组织分级2~3级。如果这些因素超过两个，比如有1~3个淋巴结转移，同时肿瘤比较大，还是更倾向于OFS+AI。除过疗效分析之外，还要去考量一些副作用，比如患者有他莫昔芬的禁忌症，即使是低危患者，也可以考虑给予OFS+AI。因此，在使用的OFS时，联合AI还是联合TAM需要进行综合考量，考量因素包括复发风险以及患者的意愿、耐受性和药物的副作用等。

蔡明教授：从TEXT&SOFT联合分析来看，OFS+AI组较OFS+TAM组患者的8年DFS率绝对获益为4.0%，且亚组分析显示化疗和年龄≤35岁亚组的获益率更高。此外，HOBOE-2研究也提示，相较于TAM组，OFS+来曲唑组患者的5年DFS率绝对获益则达到了7%。基于这些证据来看，复发风险越高的患者越能够从OFS+AI治疗中获益。这样的思路在2020年新版CSCO BC指南中也有很明确的分层考虑。