2021年3月，西班牙黑色素瘤小组（GEM）与病毒学和免疫学专家发布了一份挑战特殊人群癌症免疫治疗的指南。该指南并不仅限于黑色素瘤。本文介绍艾滋病感染患者的癌症免疫治疗管理策略。

自1981年艾滋病毒/艾滋病大流行以来，已有7490万人感染了艾滋病毒，3200万人死于与艾滋病相关的疾病。据2019年联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署公布的数据，2018年全球仍有3790万艾滋病毒感染者（PLHIV），当年新增感染病例为170万人，艾滋病死亡病例为77万人。

在病毒抑制联合抗逆转录病毒治疗（cART）下，PLHIV的预期寿命接近未感染者，但是慢性炎症的状态促使PLHIV罹患癌症和其他合并症的风险更高。癌症已成为HIV-1感染者死亡的主要原因之一。

PLHIV通常被排除在癌症免疫治疗的临床试验之外，但最近两项前瞻性试验显示癌症免疫疗法在PLHIV中的安全性和可行性。以往的回顾性研究和病例报告表明，与未感染者相比，PLHIV给予抗PD-1 / PD-L1治疗的抗肿瘤活性和安全性相似，3级AE率为0%~20%，4级AE率不到1%。此外，已证明抗PD-1 / PD-L1抗体在PLHIV中具有抗肿瘤活性，DCR为17%~50%。

在前瞻性研究中，所有患者均在cART治疗下血浆病毒载量（pVL）达到无法检测水平（TND）。此外，在整个抗PD-1/PD-L1治疗中，pVL仍未检测到，CD4 +和CD8 + T细胞计数稳定。关于基线CD4 + T细胞计数，大多数cART治疗患者的CD4 + T细胞计数可恢复导正常水平，但是一些延缓cART启动或接受过先前免疫抑制疗法（如化疗）的患者，CD4 + T细胞不能恢复到正常水平。

Gonzalez-Cao等报告的2期DURVAST试验（n=6）以及Uldrick等发表的个案中，患者基线CD4 +T细胞低于3200个/mm3，没有因免疫治疗而引起任何并发症。有意思的是，DURVAST试验中有一例先前接受过治疗的转移性非小细胞肺癌患者，其基线CD4 + T细胞计数为仅为164个/mm3，但却表现出持久的肿瘤完全缓解（32+个月）。其他的病例报告中甚至支持治疗CD4 + T细胞计数低于100个/mm3的患者接受免疫治疗。

在进行免疫治疗之前，没有必要对所有癌症患者进行HIV-1感染筛查，除非患有AIDS相关癌症患者或HIV-1感染风险较高的人群，例如性工作者，男男性接触者或静脉注射吸毒者（证据等级III，推荐等级A）。

对于HIV-1感染者罹患癌症，如果其肿瘤类型适合免疫治疗，应将其作为免疫治疗的候选者（证据级别III，推荐级别A）。

免疫治疗前必须检测血浆病毒载量（pVL）。当pVL达到无法检测水平时，可以进行癌症免疫治疗（证据级别III，推荐级别A）。

患者必须继续接受联合抗逆转录治疗（cART）（证据级别III，推荐级别A）。如果产生有效的病毒抑制作用，则开始用PD-1/PD-L1抗体进行抗癌治疗时，无需修改其cART方案（证据水平III，推荐等级C）。

低病毒血症Blips现象定义为短暂可检测的低于400拷贝/ mL的HIV病毒载量，这种现象很常见且没有临床意义。因此，在治疗过程中发现Blips现象时，无需调整抗PD-1/PD-L1治疗（证据水平III，推荐等级A）。

对于新近诊断为HIV-1的患者，应在进行免疫治疗之前开始cART。抗PD-1/PD-L1治疗应延迟至达到病毒抑制水平才能开始（证据级别IV，推荐级别C）。通常大多数患者在cART治疗4周后即可达到病毒抑制作用。在急需抗癌治疗的情况下，可以考虑同时开始使用cART和免疫治疗，尚无证据表明该方法的安全性，故需评估每种情况的风险和益处（证据级别V，推荐级别C）。

即将开始抗PD-1 / PD-L1治疗的患者，治疗前的CD4+ T细胞计数需达到200个/mm3以上（证据级别IV，推荐级别C）。

CD4 + T细胞计数低于100个/ mm3的患者尚未纳入抗PD-1 / PD-L1抗体的临床试验。因此，尽管CD4 + T细胞计数低不是免疫疗法的绝对禁忌症，但应仔细评估这些病例风险获益比（证据水平V，推荐C级）。

HIV-1感染者免疫治疗管理路径

首选的抗PD-1抗体为帕博利珠单抗，因为可获得一致的前瞻性和回顾性数据，证明其安全性和抗肿瘤活性（证据级别III，推荐级别B）。其他具有良好耐受性的抗PD-1抗体还有纳武利尤单抗（证据水平IV，推荐等级C）。

首选的抗PD-L1抗体为度伐利尤单抗，因为其安全性已在一项临床试验中得到证实（证据等级III，推荐等级B）。

目前尚无关于PLHIV中其他检查点抑制剂或免疫联合治疗的安全性和抗肿瘤活性的前瞻性数据，但已有病例报告表明使用伊匹木单抗或伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗的安全性（证据级别IV，推荐等级C）。为了研究PLHIV中其他检查点抑制剂的安全性，正在进行其他临床试验。

癌症免疫治疗期间（每2或3个月）必须定期监测血浆病毒血症和CD4 +、CD8 + T细胞计数（证据水平III，推荐等级B）。如果在数个连续的分析中可检测到pVL，则应考虑检测耐药性基因和/或治疗性药物监控。