编者按：世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的数据显示，2020年全球乳腺癌新发病例高达226万例，取代肺癌成为全球第一大癌症^[1]，激素受体（HR）阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌是最常见的乳腺癌类型。早期乳腺癌的治疗采用综合治疗模式，最终目标是实现治愈。近几年来，HR+/HER2-早期乳腺癌在内分泌治疗和靶向治疗领域不断发展，如何选择疗效更好、安全性更高和可及性更强的治疗策略，这是目前及将来较长一段时间内需要探索的问题。《肿瘤瞭望》有幸邀请中南大学湘雅医院王守满教授、桂林医学院附属医院石援援教授、太和县人民医院任云教授、单县中心医院刘岩峰教授和巩义市人民医院晋俊涛教授针对HR+/HER2-早期乳腺癌的治疗策略进行探讨交流。

 

 

石援援教授：大家好，我是来自桂林医学院附属医院的石援援医生。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，严重威胁患者生命，首先有请中南大学湘雅医院王守满教授谈谈我国HR+/HER2-乳腺癌的发病特点和治疗现状。

 

王守满教授：大家好，我是来自中南大学湘雅医院的王守满医生。国家癌症中心今年最新发布的《2022年中国癌症发病率和死亡率》报告显示：2022年乳腺癌新发病例为35.72万例^[2]，为中国女性恶性肿瘤新发病例数之首。我国乳腺癌患者的中位发病年龄较西方国家年轻，<40岁患者比例更高。约70%的中国乳腺癌患者为雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）阳性^[3]。HR+乳腺癌患者术后的复发风险持续存在，国内外数据显示HR+早期乳腺癌术后两大复发高峰分别在2～3年和8～9年^[4，5]。辅助内分泌治疗在降低HR+乳腺癌复发和死亡风险中发挥着关键作用，已成为HR+早期乳腺癌患者不可或缺的治疗手段。

 

然而，HR+/HER2-乳腺癌的辅助内分泌治疗水平存在地域差异，目前还存在治疗不足或不规范、患者认知不准确、药物可及性有限等问题，降低了抗肿瘤治疗的净获益。比如，未严格按照指南根据复发风险分层来分级诊疗，未能遵循“低危患者降阶梯，高危患者升阶梯”的原则来使用他莫昔芬（TAM）、芳香化酶抑制剂（AI）等药物以及联合CDK4/6抑制剂的强化治疗策略；或因医保和药物可及性问题，未按照指南或者专家共识推荐的方案进行规范治疗；部分医疗机构忽略了血脂和骨密度水平检查，医院科室也没有相应的随访机制，导致一些患者因不良事件（AE）和伴随疾病，患者治疗依从性不高。

 

总而言之，随着经济水平的发展，医疗技术的进步，国家相关政策和医保的支持增强，药物可及性的提高，我国HR+/HER2-早期乳腺癌的治疗水平持续改善，但治疗不规范的问题依然广泛存在。在药物不断更新迭代、治疗策略不断优化的当下，临床医生要不断学习前沿知识和相关指南共识，并加强乳腺癌科普知识宣传，既不能治疗过度，也不能治疗不足，以更高的医疗水平使更多早期乳腺癌患者获得治愈效果。

石援援教授：王教授的分享强调了以指南共识作为临床参考工具的重要性。请任云教授根据临床实践谈谈《中国抗癌协会（CACA）乳腺癌诊治指南与规范（2024版）》^[6]、《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2024年版）》^[7]、《中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）》[8]中HR+/HER2-乳腺癌患者辅助内分泌治疗策略。

 

任云教授：我是来自太和县人民医院的任云医生。对于HR+/HER2-早期乳腺癌的辅助内分泌治疗，个人认为这三大指南的推荐原则一致，内容大同小异。

 

2024 CACA乳腺癌诊治指南与规范将HR+早期乳腺癌术后患者分为低危、中危和高危三类人群，根据绝经状态予以推荐：①对于绝经前人群：推荐低危患者选择单药TAM治疗5年，不推荐强化治疗；高危患者需要强化内分泌治疗，推荐OFS联合内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂，推荐5年后仍处于绝经前的患者接受TAM治疗5年，5年后转为绝经后状态的患者采用AI治疗5年；中危且pN0患者的治疗方案以及治疗时长应依据“近期复发风险和治疗敏感性”，中危且pN1患者被推荐接受OFS+AI治疗5年，5年后仍绝经前的患者继续接受TAM治疗5年，绝经后状态的患者AI治疗2-5年。②对于绝经后人群，低危患者首选AI治疗5年，也可以选择TAM 5年；高危患者接受AI联合CDK4/6抑制剂，推荐延长5年AI治疗；中危患者AI治疗5年后，pN0患者根据“远期风险和治疗敏感性”决定是否延长内分泌治疗，pN1患者延长AI治疗2-5年。

 

2024 CACA乳腺癌诊治指南与规范的推荐

 

2024 CSCO乳腺癌诊疗指南根据患者处于绝经后/绝经前状态和复发风险进行诊疗推荐：①对于绝经前患者的初始治疗，指南根据复发风险分了4层进行推荐：对于腋淋巴结≥4个阳性的最高危患者，I级推荐是OFS+AI+阿贝西利（1A）或OFS+AI（2A）；腋淋巴结1-3个阳性且有任一高危因素（T≥5cm、G3、Ki67≥20%）时，则推荐OFS+TAM+阿贝西利（1A）或OFS+TAM（2A），OFS+AI±阿贝西利作为Ⅱ级推荐；淋巴结1-3个阳性无其他高危因素或淋巴结阴性但有任一危险因素（G2或G3、T＞2cm、高Ki67指数）时，I级推荐为OFS+他莫昔芬（1A），OFS+AI作为Ⅱ级推荐；而对于最低危患者（淋巴结阴性且T≤2cm、G1、低Ki67指数），指南推荐给予TAM治疗（1A）。②对于绝经后患者，指南根据复发风险分2层进行推荐：高复发风险患者（淋巴结≥4个阳性；淋巴结1-3个阳性伴以下危险因素之一：G3、T≥5cm、Ki67≥20%），I级推荐为AI+阿贝西利（1A）或AI单药（2A）；复发风险较低的患者（淋巴结阴性；淋巴结1-3个阳性同时满足以下所有条件：G1-2，T＜5cm，Ki67＜20%），I级推荐为AI治疗（1A）。

 

2024版CSCO乳腺癌诊疗指南推荐

 

县域（县级或县级市）医院是多数县域乳腺癌患者的首诊单位，国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会和健康中国研究中心癌症防治专家委员会起草并制定了《中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）》，旨在进一步促进优质医疗资源扩容下沉、区域均衡布局，提高整体乳腺癌的防控效果，改善县域乳腺癌患者的预后和生活质量。该指南指出，原则上HR阳性的患者皆应接受术后辅助内分泌治疗。指南根据HR+早期乳腺癌患者处于绝经前/绝经后和复发风险予以治疗推荐：①绝经前低危患者豁免化疗，进行TAM治疗5年；高危患者OFS+AI+CDK4/6抑制剂治疗5年，仍处于绝经前则TAM治疗5年，5年若达到绝经后状态则AI治疗5年；中危患者选择OFS+TAM/AI治疗5年，5年后若达到绝经后状态则AI治疗2-5年，仍处于绝经前则TAM治疗5年。②对于绝经后患者，低危患者豁免化疗，AI治疗5年；高危患者AI治疗5年加阿贝西利治疗2年，然后强化AI治疗5年；中危患者选择AI治疗5年，强化AI治疗2-5年。

 

中国县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南（2023版）

 

总体来说，CACA指南贯彻多学科整合诊疗（MDT to HIM），在HR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗方面，分别列出“推荐、考虑、可选”治疗建议以及需要延长治疗的因素，为临床医生提供了更多选择，适合基层医生作为参考。CSCO指南出现更早，内容推荐更细化，具有国际化、智能化、科普化的特点，对于临床工作者是方便有用的参考工具。全国总共2844个县域区划，各县域医生的诊疗水平参差不齐，县域乳腺癌防治管理路径与质量控制指南更加简明、清晰、便利且实操性强，基层医生更容易掌握和应用于临床工作。

 

石援援教授：目前乳腺癌进入慢病化管理，在“慢病化”进程中，长期治疗出现的伴随疾病影响患者生活质量，请刘岩峰教授针对《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》^[9]中乳腺癌随诊随访及伴随疾病管理分享见解。

 

刘岩峰教授：大家好，我是来自单县中心医院的刘岩峰医生。随着临床治疗手段的不断发展和患者生存率的改善，我国乳腺癌已步入“慢病化”管理时代。乳腺癌作为发病率与治愈率均较高、生存时间较长的恶性肿瘤，已成为肿瘤慢病管理的典范。伴随乳腺癌患者随诊随访期的延长，抗肿瘤治疗或患者老龄、激素水平变化等因素导致的心血管、骨健康和心理健康等问题，已成为乳腺癌患者管理的新难题，其不仅影响患者的生活质量，甚至转化为疾病复发和死亡风险。在延长生存的同时，如何全方位管理治疗带来的不良反应和伴随疾病，提高生活质量，成为乳腺癌慢病管理的重点。

 

《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》介绍了不同分型乳腺癌患者全方位随诊随访路径，强调全方位健康管理。所有乳腺癌患者均应定期随访，无症状患者建议仅行基本项目随访（临床体检、乳腺超声、乳腺X线、胸片或胸部CT、腹部超声、骨扫描、血常规、血液生化、乳腺癌标志物和妇科检查等）；有症状的乳腺癌患者进行加强随访项目复查，比如出现乳腺新发肿块、胸壁新发皮疹或结节、新发淋巴结肿大、骨痛、胸痛、持续性头痛、持续咳嗽或呼吸困难、新发肝脏肿大或右上腹部疼痛、新发癫痫的患者。

 

不同分型乳腺癌患者全方位随诊随访路径

 

关于辅助内分泌治疗的持续时间，我们应以“净获益”为根本目标，进行个体化决策。辅助内分泌治疗会导致血脂和骨代谢异常等伴随疾病的发生风险升高，尤其中老年患者更易出现血脂异常、骨丢失及骨质疏松等问题。我国50-59岁女性的血脂异常比例约为16%，≥60岁女性的血脂异常比例在20%左右^[10]；50-65岁女性的骨质疏松比例约为32%，65岁以上女性的这一数据超过51%^[11]。为减少内分泌治疗对患者的心血管和骨骼健康的负担，应选择对血脂和骨安全性影响较小的药物。《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》指出为提高HR+乳腺癌患者的“净获益“，推荐选择对血脂、骨安全影响小的甾体AI药物。AI使用前检测出血脂异常的患者，建议AI药物联合他汀类药物治疗；针对已经使用非甾体类AI（如阿那曲唑和来曲唑）治疗、出现血脂异常，建议换用甾体类AI（如依西美坦）联合或不联合他汀类药物。

 

《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》推荐

 

综上，乳腺癌治疗已经进入慢病管理时代，在乳腺癌随诊随访过程中，除了关注疾病本身，也要重视伴随疾病的管理，进一步改善乳腺癌患者的预后，提高患者的生存和生活质量。在临床工作中，基层医院应充分发挥其在随诊随访中的作用，扮演守门人角色，做好患者的全方位管理。

 

石援援教授：在乳腺癌慢病化管理时代，患者的净获益引发关注，AI是绝经后乳腺癌患者的首选方案，依西美坦作为唯一的不可逆AI能否给绝经后乳腺癌患者带来更好的疗效和更佳的耐受性，从而提高早期乳腺癌患者的净获益？下面有请晋俊涛教授谈谈临床经验。

 

晋俊涛教授：大家好，我是来自巩义市人民医院的晋俊涛医生。近些年来，乳腺癌辅助内分泌的理念不断发展，辅助内分泌治疗经典循证不断迭代，治疗药物和治疗模式逐渐演变。IES 031研究^[12]显示，TAM治疗2-3年后转换至依西美坦vs 5年TAM治疗显著延长无疾病生存（DFS），10年绝对总生存（OS）数据提高2.1%，且转换用药不良反应不叠加。EBCTCG荟萃分析^[13]显示：5年AI较5年TAM显著降低绝经后早期乳腺癌的10年复发和死亡风险。随着循证医学证据的积累，AI已经成为绝经后HR+乳腺癌患者的首选用药。

 

IES 031研究中绝经后患者接受TAM转换至依西美坦vs 5年TAM治疗^[12]

 

关于AI用药的选择，对于存在骨安全、血脂异常或心血管疾病高风险的绝经后患者，各大指南推荐对血脂和骨影响较小的甾体类AI药物。第三代AI具有特异性高、效力高、不良事件少的特点，依西美坦是唯一的甾体类AI，阿那曲唑和来曲唑是可逆的非甾体AI，甾体类与非甾体类AI无交叉耐药。在结构上，依西美坦是唯一与芳香化酶活性部位不可逆结合的灭活剂，具有独特的雄激素样结构，在动脉粥样硬化中具有保护作用；与天然底物雄烯二酮相似，其代谢产物17-羟基依西美坦具有弱雄激素活性，这是非甾体类AI所不具备的。在体外研究中，依西美坦发挥更强效的芳香化酶抑制作用，在不同浓度均稳定抑制芳香化酶活性，长期使用时不增加雌激素合成水平；而可逆性抑制剂在长期使用时可能使芳香化酶水平增加^[14]。

 

综合分析来自ATAC研究（阿那曲唑）^[15]、BIG1-98研究（来曲唑）^[16]和IES 031研究（依西美坦）^[12]的数据，仅依西美坦与他莫昔芬相比骨折发生率差异无统计学意义。一项比较绝经后乳腺癌妇女接受甾体类AI与非甾体类AI骨安全的Meta分析结果显示，在骨痛、骨质疏松、骨折事件、对腰椎骨密度的影响这4种健康相关事件中，依西美坦较非甾体AI更具优势^[17]此外，研究显示依西美坦联合双膦酸盐长期治疗可改善骨密度，停药1年后仍可维持，从而改善长期生存质量^[18]。

 

ATAC、BIG1-98和IES 031研究中骨折发生率^{[15，16，12]}

 

综合MA.27研究^[19]和FACE研究^[20]数据，依西美坦相比非甾体AI高胆固醇血症的发生率更低。根据2020年Ther Adv Med Oncol发布的一项前瞻性队列研究，仅总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）升高是发生血脂事件的危险因素，而依西美坦治疗是保护因素；对于绝经后的HR阳性早期乳腺癌患者，与非甾体AI药物比较，甾体类AI依西美坦降低了36%的血脂事件发生风险（P=0.018）^[21]。2016年Clin Cancer Res刊登的一项研究显示，在已经出现血脂异常的患者中，在调血脂药物的干预下，依西美坦组较非甾体AI组的血脂改善特征更好^[22]。

 

NSAI vs SAI头对头研究、MA.27和FACE研究中血脂事件^{[19，20，21]}

 

《乳腺癌内分泌治疗专家共识（2023版）》^[23]推荐：①绝经后辅助内分泌治疗：AI是绝经后乳腺癌患者的标准辅助内分泌治疗方案，辅助内分泌治疗的总疗程需基于临床危险度，专家建议低风险患者疗程为5年，中风险患者为7~8年，高风险患者为10年。②绝经前辅助内分泌治疗：40岁以下、中高危复发风险的患者考虑行OFS治疗，另外根据患者复发风险分层给予相应的辅助内分泌治疗。该共识特意指出：TEXT-SOFT结果显示^[24]，OFS+AI较OFS+TAM显著提高早期乳腺癌的DFS率以及无乳腺癌生存率，经过12年随访，生存改善持续存在；伴随≥4个淋巴结转移、年龄<35岁、组织学3级等危险因素者更能从OFS+AI治疗中获益。

 

综上所述，第三代AI中依西美坦是唯一的甾体类AI，具有特异性高、效力高、不良事件少的特点。依西美坦是唯一与芳香化酶活性部位不可逆结合的灭活剂，具有独特的雄激素样结构，对血脂和骨安全性的影响小。在临床实践中，对于存在心血管疾病风险、高血脂问题或骨密度较低的患者，尤其推荐选择依西美坦治疗。