编者按：疫情来袭，举国同心。为使临床医生更好的进行病例经验交流，肿瘤瞭望特别推出“乳腺圆桌派”临床病例诊疗系列活动，每期我们将甄选出临床疑难病例，并请乳腺肿瘤医生对治疗方案进行投票，再邀该领域大咖专家进行全面解读，分享诊疗经验。从实际病例出发，落地临床诊疗，为乳腺肿瘤医生搭建线上学习交流平台。
本期“乳腺圆桌派“针对一例HER2阳性乳腺癌患者的病例展开调研，共收集到315份调研投票。我们再次邀请到江苏省人民医院殷咏梅教授、浙江大学附属第一医院傅佩芬教授，哈尔滨医科大学附属二院张建国教授、重庆医科大学附属第一医院厉红元教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊间，对该乳腺癌患者从一线靶向和维持方案、时长的选择，晚期疾病的手术治疗及疾病进展的后续治疗展开点评和讨论。
厉红元教授：初诊IV期，HER2过表达型患者，一线治疗我选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗方案，主要是基于CLEOPATRA研究中比较曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗对比曲妥珠单抗+化疗的疗效，无论PFS还是OS都有获益。
傅佩芬教授：从CLEOPATRA研究来说，THP方案（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛）确实是获得比较好的PFS和OS获益，当然目前临床也推荐得比较多。但对这类患者无非就是需要靶向+化疗，除了双靶联合化疗，其实还有可以选择两个化疗药物+抗HER2治疗，比如TXH方案（多西他赛+卡培他滨+曲妥珠单抗），其PFS也可达到18个月左右，与CLEOPATRA研究基本一致，只是没有得到非常好的OS结果。但THP方案与TXH方案相比，卡培他滨相比帕妥珠单抗，在价格上有明显的优势，对经济条件稍差一点的患者也可选择在化疗上略加强化的TXH方案，且临床使用耐受性也好。
网上医生投票结果揭晓：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的选择深入人心。
殷咏梅教授：该患者抗HER2治疗的时长您会如何选择？
傅佩芬教授：该患者完成了8个周期的治疗，患者耐受性尚可。在完成一线方案标准推荐6-8个周期，化疗停止后我们会推荐患者继续进行靶向治疗。当曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的价格可接受的情况下，还是推荐双靶继续维持。如前期的疗效非常好，且经济条件有限的情况下，也可以采用曲妥珠单抗单靶的维持，至于维持的时长是建议持续应用直至完全缓解再持续2-3年停止。
网上医生投票结果揭晓：40%左右医生推荐2-3年病情稳定后停止，一半左右的医生选择持续应用直至病情。
曲妥珠单抗在辅助治疗1年抗HER2治疗足以，但在晚期解救治疗，并没有1年的治疗标准，大多数专家同意在2-3年病情稳定后停止。
张建国教授：该患者采用THP方案取得CR的疗效，有效的基础就是来自抗HER2的靶向治疗，所以我会选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗继续维持。
傅佩芬教授：如前期疗效非常好，而患者经济条件有限的情况下，可以采用曲妥珠单抗单靶的维持。或是在刚停止化疗后，如病灶达到PR，此时采用双靶维持，当病灶达到CR时再改用单靶维持治疗，会不会是更经济的一种方法这是值得进一步探讨的。
殷咏梅教授：我们中心对经济无法承受双靶的患者，会在TXH方案6-8周期获得缓解后，选择卡培他滨+曲妥珠单抗作为维持治疗，使用下来维持疗效也挺好，可作为维持治疗的选择方案之一。
网上医生投票结果揭晓：绝大多数医生网上投票选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗进行维持治疗。
殷咏梅教授：您会推荐哪种影像学手段作为乳腺病灶的标准评估？
傅佩芬教授：乳腺局部病灶的评估，无论是新辅助治疗或是晚期治疗，常用的是乳腺B超和MRI。而乳腺B超会受到仪器、评估者、肿块形态等因素的影响，导致对肿块大小，质地，部位，在判断时会存在有一定主观因素影响。而乳腺MRI敏感性和特异性都比较高，我会优选MRI作为评估标准。
网上医生投票结果揭晓：绝大多数医生选择乳腺MRI作为乳腺病灶的标准评估方法。
殷咏梅教授：患者在病情控制良好的情况下，原发灶和转移灶是否需要进行局部治疗？
厉红元教授：对这部分IV期患者是否需要行局部治疗是很有争议的一个问题，该患者为IV期存在肝转移，我会选择仅靶向维持治疗。如是肺转移或肝转移患者我不推荐行手术治疗，如仅是骨转移的患者我会推荐手术治疗，土耳其的MF07-01研究相比印度的TATA研究及美国的研究得到手术有利于改善生存阳性结果，主要是因为MF07-01研究中纳入的单一骨转移患者更多。对骨转移的患者我会推荐行姑息性手术治疗，做肿块切除或乳房切除+部分腋窝淋巴结清扫。今年在ASCO公布的ECOG-ACRIN研究组编号 E2108备受关注的开放随机III期研究（NCT01242800），对比了初治的转移性乳腺癌患者做手术和仅用姑息治疗两种方案的获益情况，提示早期局部治疗（手术）未能改善新发转移性乳腺癌患者的生存， 尽管不做手术的局部复发率更高，但手术也未能改善患者的生存质量。当然特殊情况下，如有一定进展，为了改善生活质量，姑息性手术切除是可以考虑的。
傅佩芬教授：初诊IV患者是否手术，主要看目的和转移灶部位。如手术目的是为了提高预后，我们需要区分转移灶所在部位，如在软组织或骨转移，有少许研究证实进行局部手术可提高预后。但对脑、肝、肺等重要脏器转移，目前已有的MF07-01研究和TATA研究都没有统一结论证实进行所谓的改良根治术能获得预期获益。如是肿块巨大，存在溃烂的可能，手术目的是为了改善患者的生活质量，改善以后可能出现的破溃，局部手术是可行的。
网上医生投票结果揭晓：有一半左右的医生选择手术治疗。
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殷咏梅教授：患者如发生进展后，接下来您会选择哪种治疗方案？
张建国教授：在THP方案进展后，我会选择T-DM1。EMILIA研究中，曲妥珠单抗治疗进展后应用T-DM1， PFS和OS均有显著提高。而曲妥珠单抗+帕妥珠单抗如一直作为维持治疗的方案，后续进展再次选择双靶+化疗不是最优的一种治疗选择。今年ASCO报道的吡咯替尼，其III期临床试验中PHOEBE研究与PHENIX研究中也提示吡咯替尼+化疗也提示对于曲妥珠单抗耐药的患者能延长PFS，从经济角度考虑，可选择吡咯替尼+化疗。
去年SABCS上横空出世的一个新型ADC药物DS8201，其报道的疗效令人惊叹震撼，在数据公布后加速被FDA批准用于经2线或以上抗HER2治疗的晚期乳腺癌患者。与TDM1不同的是，其携带的化疗药物为不太常用于乳腺癌的拓扑异构酶I抑制剂，其效能比伊立替康高达10倍，携带的化疗药物效能高效，且不易引起耐药；此外其特殊的可裂解偶联方式赋予其有效的跨膜能力，化疗药物在Her-2表达的肿瘤细胞内经溶酶体裂解精准释放并发挥杀灭作用后，可通过有效的跨膜作用发挥旁观者效应，对周边Her-2低表达的肿瘤细胞同样发挥杀伤作用。DESTINY-Breast01研究显示在既往中位6线治疗后，ORR达到60.9%，中位PFS可达16.4个月，因此能入组DS8201临床研究也是非常不错的选择之一。
殷咏梅教授：对HER2阳性的脑转移患者，除了局部的放疗，在抗HER2药物您会如何选择？
傅佩芬教授：对HER2阳性的患者无论发生哪些部位进展，我们首先考虑抗HER2药物的如何选择。对脑转移患者，首先是选择能通过血脑屏障的药物。那目前主要是小分子TKI药物如拉帕替尼，吡咯替尼，突卡替尼等。
殷咏梅教授：其实最新ASCO大会报道也报道DS8201在脑转移患者中的疗效， II期DESTINY-Breast01研究显示其在既往中位6线治疗的184例患者中，24例脑转移患者中获得ORR达到58.3%，中位PFS可达18.1个月，DS8201不仅对经多线治疗的外周病灶有很好的控制，对中枢神经系统病灶也有很好的疗效。
网上医生投票结果揭晓：一半的医生选择TDM1作为双靶进展后的治疗方案，也有不少的同行对DS8201非常期待认可。