2024中华肺癌学术大会于2024年5月17-19日在上海市宝华万豪酒店召开，本次会议设置了一个主会场和5个分会场。在分会场4-局限期肺癌围手术期进展专场，武汉大学人民医院肿瘤中心的彭敏教授作报告《小细胞肺癌以手术为主的综合治疗探索》。本文简要介绍这项报告的主要内容。
2024中华肺癌学术大会于2024年5月17-19日在上海市宝华万豪酒店召开，本次会议设置了一个主会场和5个分会场。在分会场4-局限期肺癌围手术期进展专场，武汉大学人民医院肿瘤中心的彭敏教授作报告《小细胞肺癌以手术为主的综合治疗探索》。本文简要介绍这项报告的主要内容。
小细胞肺癌（SCLC）是一种低分化神经内分泌瘤，约占肺癌的15-20%，具有高度恶性、生长快、侵袭力强、易早期转移、预后差、对放化疗敏感，但极易出现耐药等特点。SCLC的发病年龄较轻，绝大部分患者诊断时为晚期（广泛期），几乎全是吸烟患者。彭教授在报告中回顾了局限期SCLC以手术为主的综合治疗探索。
T1-2N0M0患者为手术治疗适宜人群
NCCN和CSCO指南对于局限期SCLC手术治疗的推荐集中在I-IIA。NCCN指南对I-IIA（T1-2，N0）、纵隔病理状态阴性的SCLC患者推荐手术治疗；IIB-IIIC患者推荐系统治疗。
T1-2N0M0患者为手术治疗适宜人群。T1-2 N0患者通常接受肺叶切除术和纵膈淋巴结清扫或采样，根据术后情况选择系统全身治疗。术后N0患者行辅助化疗；术后N1患者辅助化疗，纵膈淋巴结放疗可选；术后N2患者接受术后辅助化疗及纵膈淋巴结放疗。
局限期SCLC的治疗模式
手术地位的明确历程
早期，在1973年发表于Lancet的一篇回顾性研究比较了SCLC患者手术治疗vs放疗，结果显示手术并没有为局限期SCLC带来生存获益[1]。1999年Cancer Treat Rev的一篇文章重新梳理了手术治疗在局限期SCLC治疗中的价值：①手术有几个潜在优势，因为它可能降低局部复发的频率，不阻碍化疗的强度，不影响骨髓，手术分期可能具有预后意义；②手术仍可能在SCLC中发挥重要作用，尤其是随着新的改进的非侵入性分期程序，如正电子发射断层扫描，手术切除可能导致选定患者治愈[2]。
随着疾病分期的完善，研究人员对手术治疗有了更多探索。2010年Cancer刊登的一项真实世界回顾研究分析了美国SEER数据库中1988~2002年间被诊断为局限期SCLC的患者，中位生存期（OS）在非手术组为13个月，肺叶切除组为40个月，全肺切除组为23个月，亚肺叶切除组为20个月（P<0.001）。且不论淋巴结状态，手术治疗vs不手术均有明显的获益[3]。
2016和2018年，两项基于美国国家癌症数据库（NCDB）的回顾性研究进一步证实对于T1-2N0M0的患者，手术+辅助化疗模式可带来获益[4，5]。
不同手术方式对疗效的影响
2021年J Thorac Cardiovasc Surg的一项研究报道了不同术式对于cT1-2N0M0小细胞肺癌患者预后的影响。楔形切除术（WR）、肺段切除术（SR）、肺叶切除术（LB）的未调整5年OS分别为31%、35%和45%；与接受肺叶切除术的患者相比，接受楔形切除的患者的生存期更差[6]。
手术前后不同治疗手段对疗效的影响
▌局限期SCLC术后化疗地位明确
一项在91例接受肺切除术的局限期SCLC患者中进行的回顾性研究显示，对于分期IA–IIB的患者，术后化疗可显著提高患者的生存率[7]。II期JCOG9101研究显示，术后行EP（依托泊苷/顺铂）化疗可为带来获益[8]。一项韩国多中心回顾性临床研究分析了在四个机构接受SCLC手术切除的213名患者数据，排除接受新辅助治疗或不完全切除的患者，结果显示术后化疗可带来生存获益[9]。
▌术后放疗的价值
JCO期刊2016年的一项研究显示，通过分析NCDB数据库954名完全切除的病理性T1-2N0M0 SCLC患者，发现与单独手术相比，辅助化疗加或不加放疗均可显著提高生存率，术后放疗未显示生存获益[10]。
2017年5月Ann Thorac Surg杂志刊登了一项回顾性研究数据，通过分析来自美国NCDB数据库3101例SCLC患者，发现对于术后淋巴结阴性患者，术后纵隔放疗无生存获益；淋巴结阳性患者推荐术后纵隔放疗，尤其是N2患者，同时对于行亚叶切除患者推荐术后放疗[11]。JTO期刊2016的一项研究显示，T1-2 N2患者更能从术后放疗中取得生存获益[12]。2017年的一项荟萃分析提示：N2患者更能从术后放疗中取得生存获益。
因此，对于T1-2N0M0的患者来说手术仍是重要的治疗手段，术后的辅助化疗或同步放化疗已进一步证实可以给患者带来获益。
▌PCI在局限期SCLC治疗中的地位
1999年刊登于NEJM以及2001年刊登于BMC Cancer的两项荟萃分析显示，对于局限期SCLC患者，PCI降低脑转移率，延长生存[13，14]。2018年的一项研究分析了1691可手术切除SCLC患者，315例SCLC患者接受PCI，其中，完全切除的病理I期SCLC患者未能从PCI得到OS获益（HR=0.87，95%CI:0.34-2.24）[15]。另一项2017年的研究显示T1-2N0M0期SCLC患者接受SBRT后行PCI未能带来OS及无病生存（DFS）获益[16]。
▌术前新辅助化疗
JTO期刊2012年发表的一项回顾性研究显示新辅助化疗可为局限期SCLC带来生存获益，在74例肿瘤切除患者中，45例接受了化疗，中位生存期在单独手术组为2.3年（1.4-7.0），在新辅助化疗组为6.1年（0.6-19.6）[17]。
▌术前新辅助化疗+免疫
在2022年刊登于J Thorac Dis的回顾性临床研究中，化疗联合免疫新辅助治疗初见曙光[18]。2023年Int J Surg发布了唐都医院闫教授团队和北京胸科医院刘教授团队合作的“阿替利珠单抗联合化疗在可切除SCLC患者中新辅助/转化的单臂、多中心研究”，手术前，未经治疗的局限期SCLC患者接受3个周期的新辅助或转化阿替利珠单抗联合依托泊苷和铂类化疗，由于观察期有限，联合治疗的OS获益尚不清楚[19]。
2024 ELCC摘要205P的研究对比了新辅助化疗vs新辅助化疗联合免疫治疗，主要病理缓解率（MPR）分别为20%和87.5%，病理学完全缓解率（pCR）分别为6.7%和50%，但因患者例数较少，数据解读应谨慎[20]。
LungMate-005是在上海肺科医院进行的一项非随机、单中心II期研究，旨在探索PD-L1抑制剂（TQB-2450）联合化疗诱导治疗局限期SCLC患者后行手术或放疗的安全性和有效性，结果显示手术组的中位无事件生存（EFS）和中位OS均未达到，放疗组中位EFS为11.6个月，中位OS为18.6个月，该方案安全且有效，尤其是手术治疗疗效更优[21]。
综上，术前新辅助治疗（化疗、化疗联合免疫）在局限期SCLC治疗中显示出初步疗效，需进一步研究证明。
参考文献
1.Lancet.1973 Jul 14;2(7820):63-5.
2.Cancer Treat Rev.1999 Apr;25(2):67-72.
3.Cancer.2010 Mar 1;116(5):1350-7.
4.J Clin Oncol.2016 Apr 1;34(10):1057-64.
5.Ann Surg.2018 Dec;268(6):1105-1112.
6.J Thorac Cardiovasc Surg.2021 Apr;161(4):1484-1492.e5.
7.Ann Thorac Surg.2000 Nov;70(5):1615-9.
8.J Thorac Cardiovasc Surg.2005 May;129(5):977-83.
9.Cancer Res Treat.2023 Jan;55(1):94-102.
10.J Clin Oncol.2016 Apr 1;34(10):1057–1064.
11.Ann Thorac Surg.2017 May;103(5):1647-1653.
12.J Thorac Oncol.2016 Feb;11(2):242-8.
13.N Engl J Med.1999 Aug 12;341(7):467-84
14.BMC Cancer.2001:1:5.doi:10.1186/1471-2407-1-5.
15.Cancer.2018 Jan 1;9(2):433-439.
16.Clin Lung Cancer.2017 Nov;18(6):675-681.e1.
17.J Thorac Oncol.2012 Jul;7(7):1179-83.
18.J Thorac Dis2022 Nov;14(11):4405-4415.
19.Int J Surg 2023 Sep 1;109(9):2641-2649.
20.2024 ELCC，205P
21.Fenghuan Sun，et al，2023 ESMO.1991P
彭敏教授
医学博士，主任医师，博士生导师
武汉大学人民医院光谷院区肿瘤科主任
获评湖北省杰出青年基金、湖北省医学青年拔尖人才
中国抗癌协会肿瘤标志专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗专业委员会委员
中国临床肿瘤学会免疫专业委员会委员
湖北省医师学会肿瘤医师分会副主任委员
湖北省临床肿瘤学会免疫、肿瘤标志物、青年专家委员会副主任委员
湖北省免疫学会肿瘤生物治疗专委会副主任委员
湖北省医学生物免疫学会转化医学委员会副主任委员
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