余科达教授首先介绍道，HR+乳腺癌约占乳腺癌整体人群的70%，根据美国SEER数据库的数据，ER+乳腺癌患者术后复发风险持续存在，其术后5年后复发风险持续且稳定高于ER-乳腺癌患者。因此，根据ER+乳腺癌患者特有的复发模式，临床上可以根据风险高低和时点远近而选择强化或延长的内分泌治疗策略。总之，关于这一问题的探讨可以分为两部分，术后0～5年该如何进行强化，5～10年应如何进行延长。
随后，余科达教授回顾了近两年辅助内分泌治疗进展，并介绍了针对不同治疗通路开展的相关研究。包括经典ER通路-OFS的ASTRRA试验；ER下游/协同通路CDK4/6i的monarchE试验和PALLAS试验；内分泌联合化疗-S1的POTENT试验。根据不同研究方案及结果衍生的问题，现场专家分别进行了讨论。
ASTRRA试验入组了Ⅰ～Ⅲ期绝经前、HR+且接受过根治性切除术和辅助化疗的患者，随机分为OFS*2年+他莫昔芬*5年组和他莫昔芬*5年单药组。结果显示OFS组获得了更好的DFS（91.1%vs. 87.5%，HR=0.69，95%CI：0.48～0.97，P=0.033）。ASTRRA试验在降低复发风险的数值上比SOFT研究预设化疗亚组的患者所采取的5年OFS+TAM治疗的疗效更优（HR=0.76）。
据此，余科达教授提出问题一：“一般情况下，对接受过辅助化疗，后续拟行辅助OFS的患者，OFS合理时长？”
廖宁教授和王晓稼教授认为两个试验入组人群还是存在一定差别，不能直接对比研究结果，不过SOFT研究证据级别较高，结论更有指导意义，目前仍会以5年OFS为强化的标准，同时也期待ASTRRA试验更长时间的随访数据。
余科达教授指出，对于该问题，目前有较为充分的循证医学证据，因此大部分专家对于5年治疗时长更为肯定，对于2年治疗时长数据的相关研究仍在等待中。但临床中，对于一些问题目前仍未有证据可循，只能凭借专家的治疗选择偏好进行抉择。随即抛出问题二：“LN≥4+，年龄35岁，ER+，OFS+AI*5年后，后续选择？”
李惠平教授和王晓稼教授表示，对遵循循证医学证据选择内分泌强化辅助方案治疗的高危HR+乳腺癌患者，会继续进行内分泌治疗，此患者为年轻乳腺癌患者，在内分泌治疗后仍处于绝经前状态，因此会优选TAM，但由于OFS+AI取得了很好的治疗效果，也会考虑在原方案上继续7年甚至10年的治疗。廖宁教授和邵志敏教授认为，虽然延长至10年没有充分的循证医学证据，但转化治疗方案可能会给患者的治疗带来一些不确定性。患者淋巴结转移数目多，能耐受当前的方案且对治疗有良好的依从性，可以考虑对患者进行原方案的延长治疗。
monarchE研究入组人群为HR+、HER2-早期高复发风险的乳腺癌患者。高复发风险定义为：LN≥4枚+；LN 1～3枚+且至少伴有G3级、T≥5cm或Ki-67≥20%之一者。入组患者被随机分为标准的辅助内分泌治疗±阿贝西利（150mg，每天两次，为期2年）。中期分析结果显示，与单独使用标准辅助内分泌治疗相比，阿贝西利组和对照组2年的iDFS分别为92.2%和88.7%（HR=0.747，95%CI：0.598～0.932，P=0.0096）。
2020 SABCS大会更新的数据显示，两组iDFS差异仍具有统计学意义（93.3%vs. 89.3%，HR=0.713，95%CI：0.583～0.871，P=0.00009）。
PALLAS也是针对HR+、HER2-早期高复发风险乳腺癌患者的研究，该研究在标准辅助内分泌治疗基础之上联合哌柏西利进行治疗。遗憾的是哌柏西利联合组和单纯内分泌组3年iDFS分别为88.2%和88.5%（HR=0.93，95％CI：0.76～1.15，P=0.51），呈现阴性的结果。从入组人群上看，PALLAS研究入组患者LN+比例为87%，LN3+或1-3伴高危比例仅为58.7%，危险程度要低于monarchE研究。此外，3-4级血液学毒性（约60%），停药率（42%）也均高于monarchE研究。
鉴于monarchE研究得到的优秀结果和两项研究之间存在的显著差异，余科达教授提出了问题三：“LN≥4+，ER+HER2-，绝经后，初始辅助内分泌治疗选择（基于纯学术探讨且药物可及）？”
廖宁教授表示，不能根据LN≥4+这样单一危险因素进行治疗选择，如果同时伴有高Ki-67表达和高组织学分级，则会选择AI+阿贝西利。李惠平教授和王晓稼教授认为，LN≥4+符合monarchE研究入组标准，且该研究样本量较大，因此，会选择AI+阿贝西利。
余科达教授进一步提出问题四：“LN 1～3+，ER+HER2-，绝经后，初始选择AI+阿贝西利的额外条件（基于纯学术探讨且药物可及）？”
廖宁教授、李惠平教授和王晓稼教授一致认为如果伴有G3级、T≥5cm或Ki-67≥20%之一危险因素者，其复发风险近似于LN≥4+，因此可以选择阿贝西利+AI。辽宁省肿瘤医院张强教授认为，题干中如果3枚阳性淋巴结伴有危险因素，则认同其复发风险与LN≥4+者相似，但是1～2枚阳性淋巴结者，不能单纯等同于LN≥4+的复发风险。对此，邵志敏教授表示认同，Ki-67虽然是评价复发风险的指标之一，但是还存在很多不确定因素，因此不能单纯根据Ki-67指标对1枚淋巴结阳性患者进行高的危险度分级。
POTENT研究提供了内分泌治疗+化疗的研究方向。该研究将HR+/HER2-、中-高复发风险的Ⅰ-ⅢB期乳腺癌患者随机分为单独接受标准内分泌治疗或口服氟嘧啶（S-1）+内分泌治疗，主要研究终点为iDFS。结果显示与单独内分泌治疗相比，S-1联合治疗组显著改善了iDFS （81.5% vs. 86.9%，HR=0.63，95%CI：0.49～0.81，P=0.0003）。
针对这一研究，余科达教授提出了问题五：“辅助内分泌治疗时，联合S1/卡培他滨等口服化疗药物的情境？”
李惠平教授表示在当前CDK4/6i的循证医学证据下，不会选择问题五中的策略，且POTENT研究本身样本量不大，不足以改变临床实践。此外，她特别提出对于ER表达1%～10%的患者，倾向于在辅助治疗中选择静脉化疗的策略。王晓稼教授指出可以考虑在辅助内分泌治疗中采取联合口服化疗药的策略。廖宁教授提出目前可以对高龄，静脉化疗耐受力差的HR+，局部区域肿瘤负荷大的患者可考虑采取新辅助内分泌治疗，对于C选项，即经过新辅助内分泌治疗已经验证了肿瘤对内分泌治疗不敏感患者，可以选择联合口服化疗药的策略。
本环节最后，邵志敏教授总结道，以上问题是高度情境限定情况下的学术探讨，尚不能作为实践标准去常规实施。monarchE研究的阳性结果给了我们很好的提示，相信随着随访时间的延长及其他数据的呈现，阿贝西利等CDK4/6i在辅助治疗中的应用一定会有新的突破。
首批教育部长江学者特聘教授
复旦大学肿瘤研究所所长、乳腺癌研究所所长
复旦大学附属肿瘤医院大外科主任兼乳腺外科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主委
中华医学会肿瘤学分会副主任委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主任委员
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任
国家优秀青年基金获得者
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中华医学会肿瘤分会乳腺学组青委主委
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会委员
中国抗癌协会青年理事会理事
上海市抗癌协会青年理事会副理事长
上海市抗癌协会乳腺癌专委会副主委
上海市抗癌协会乳腺癌青委会主委
上海医学会肿瘤靶分子分会秘书/委员副主委
中国抗癌协会微创治疗乳腺分会副主委
博士、博士生导师
主任医师（二级）
中国科学院大学附属肿瘤医院/浙江省肿瘤医院院长助理、乳腺内科主任
浙江省肿瘤智能诊断和分子技术研究中心副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、医学伦理委员会常委
浙江省医学会肿瘤内科分会主任委员、疼痛分会副主委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主委、乳腺癌专业委员会候任主任委员
浙江省免疫学会副理事长（肿瘤免疫与生物治疗专业委员会前任主委）
浙江省转化医学学会副会长兼精准医学分会会长
主任医师，教授，博士生导师
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任
中国女医师协会乳腺疾病研究中心主任委员
中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会副主任委员兼秘书长
中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
《NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）》专家组成员
国家科技部重点项目评审专家
国家自然科学基金评审专家
国家食品药品管理局新药评审专家
广东省人民医院乳腺科行政主任，博士生导师
美国肿瘤外科医师协会（SSO）国际理事会理事
国际前哨淋巴结协会（ISNS）国际理事会理事
美国癌症研究协会（AACR）中国区顾问
国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员
国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员
国家卫计委合理用药专家委员会《肿瘤药物组》专家组成员
美国NCCN乳腺癌指南（中文版）专家组成员
St Gallen国际乳腺癌指南（中文版）专家组成员
擅长领域：擅长乳腺肿瘤微创手术，专长乳腺癌的早期诊断和化疗、靶向治疗、内分泌治疗等结合的综合治疗，以及晚期、难治性乳腺癌的治疗
发表文章：第一作者或通讯作者发表论文30余篇。
科研及获奖：以第一研究者承担多项国家自然科学基金、国家自然科学青年基金
京公网安备 11010502033352号