在泌尿系统肿瘤诊疗领域，晚期肾细胞癌（RCC）的系统治疗已全面进入靶向联合免疫（靶免联合）时代。然而，如何针对不同风险人群作出精准的个体化分层决策，以及如何在治疗失败后选择最优的后线方案，仍是临床面临的核心挑战。在近期举办的2026 CACAGU学术会议上，安徽医科大学第一附属医院泌尿外科尹水平教授与梁朝朝教授，针对《晚期肾脏肿瘤的个体化治疗以及最新研究进展》作了深入的专题汇报。本文旨在提炼报告精华，系统梳理一线个体化治疗决策、三药联合尝试、二线治疗突破及复杂癌栓手术的外科实践。
编者按：在泌尿系统肿瘤诊疗领域，晚期肾细胞癌（RCC）的系统治疗已全面进入靶向联合免疫（靶免联合）时代。然而，如何针对不同风险人群作出精准的个体化分层决策，以及如何在治疗失败后选择最优的后线方案，仍是临床面临的核心挑战。在近期举办的2026 CACAGU学术会议上，安徽医科大学第一附属医院泌尿外科尹水平教授与梁朝朝教授，针对《晚期肾脏肿瘤的个体化治疗以及最新研究进展》作了深入的专题汇报。本文旨在提炼报告精华，系统梳理一线个体化治疗决策、三药联合尝试、二线治疗突破及复杂癌栓手术的外科实践。
一线治疗个体化：基于IMDC分层的精准决策路径
针对晚期透明细胞肾细胞癌（ccRCC）的一线系统治疗，当前临床决策高度依赖国际转移性肾细胞癌数据库联盟（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）的预后分层模型。根据《2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南》，针对低危患者优先推荐酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）单药治疗（如舒尼替尼、培唑帕尼，均为1A类推荐）；而对于中高危患者，则首选靶免联合治疗或双免疫联合方案。
多项关键性Ⅲ期临床研究（KEYNOTE-426、CheckMate 9ER、CLEAR等）的长期随访数据进一步验证了这一分层决策的必要性。在KEYNOTE-426研究中，阿昔替尼联合帕博利珠单抗方案虽然在总体人群中显示出生存获益（mOS 47.2个月 vs 40.8个月），但在IMDC低危人群亚组中，相比舒尼替尼组并未取得显著的生存获益（HR=1.10，95% CI: 0.79-1.54）。类似的结果同样出现在CheckMate 9ER（纳武利尤单抗联合卡博替尼）和CLEAR研究（仑伐替尼联合帕博利珠单抗）中。数据显示，对于低危患者，靶免联合方案在无进展生存期（PFS）上虽有优势，但总生存期（OS）的HR值往往接近1.0（如CLEAR研究低危组OS HR=0.94，CheckMate 9ER研究为1.08），提示在低危人群中，靶免联合的生存获益相对有限。
《晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识（2024版）》对此明确指出，一线治疗方案应根据预后分层、肿瘤负荷、转移特征以及分子学分型进行综合选择。对于远处转移灶负荷较小、原发灶体积不大、转移灶数量少的低危患者，TKI单药治疗仍是首选方案。未来，基于血管生成、免疫通路等分子学分层构建的预后与疗效预测模型，有望成为实现更精准个体化治疗的重要探索方向。
图1 不同一线方案在IMDC低危人群中的PFS与OS亚组结果。
资料来源：2025 ASCO Abstract 4505；Rini BI, et al. Nat Med. 2025;31(10):3475-3484；Motzer RJ, et al. J Clin Oncol. 2024;42(11):1222-1228；Motzer RJ, et al. Ann Oncol. 2026;37(1):33-43；Zhou AP, et al. Lancet Oncol. 2025;26:1145-1157。
联合方案探索：三药联合与一线治疗的效能瓶颈
为进一步改善中高危RCC患者的预后，临床开展了三药强化联合方案的探索。COSMIC-313研究是该领域的代表性尝试，其评估了卡博替尼联合纳武利尤单抗及伊匹木单抗（“靶向+双免”）对比“安慰剂+双免”在一线治疗IMDC中高危晚期 / 进展性肾细胞癌（Advanced Renal Cell Carcinoma，aRCC）中的疗效。
最新随访数据显示，中位随访45个月时，三药联合组与双免组的中位PFS分别为16.6个月和11.2个月（P=0.027）；最终分析所报告的PFS风险比为0.82。两组中位OS分别为41.9个月和42.0个月（HR=1.02，P=0.84），未显示统计学差异。该结果提示，在晚期肾细胞癌的治疗中，一味追求“方案叠加”并不一定能转化为总生存获益，临床还需警惕强化治疗带来的毒性增加及边际获益递减的问题。双靶向联合免疫这类三联治疗策略的最终价值，仍需结合后续Ⅲ期临床研究的结果才能确定。
二线治疗突破：FRUSICA-2研究确立靶免联合新标杆
一线治疗尤其是单药TKI失败后，二线治疗的选择余地曾一度十分有限。根据CSCO指南，传统二线方案（例如阿昔替尼、依维莫司、纳武利尤单抗等）的客观缓解率（ORR）仅为8.3%至25%，中位无进展生存期（PFS）则为4.6至10个月，整体临床获益面临显著瓶颈。
在此背景下，FRUSICA-2研究为临床实践提供了新的随机对照试验证据。该研究旨在评估呋喹替尼联合信迪利单抗相较于阿昔替尼或依维莫司单药治疗，在既往血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗失败、且未接受过PD-1/PD-L1抑制剂治疗的局部晚期或转移性肾细胞癌（RCC）患者中的疗效与安全性。研究结果显示，经盲态独立影像学评审委员会（BIRC）评估，联合治疗组与对照组的中位无进展生存期（PFS）分别为22.21个月和6.90个月，风险比（HR）为0.373，且差异具有统计学意义（P<0.0001）。同时，联合组的客观缓解率（ORR）达到60.5%，中位缓解持续时间（DoR）为23.69个月。上述数据进一步支持了该联合方案在目标人群中的治疗潜力，为后续治疗策略的优化提供了重要参考。
探索性亚组分析结果显示，呋喹替尼联合信迪利单抗在不同风险分层、不同PD-L1表达水平及不同肿瘤负荷的人群中，无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR）均优于阿昔替尼/依维莫司。在大多数预设亚组中，观察到的PFS和ORR获益趋势与总体结果方向一致；但样本量较小的亚组置信区间更宽，结论需谨慎解读。单药析因分析结果表明，呋喹替尼单药治疗的ORR为35.5%，中位PFS为11.07个月。跨研究比较会受到入组人群、治疗线数和评估方法差异的影响，不能以此直接判定本方案优于其他一线或二线治疗方案。
图2 FRUSICA-2研究中呋喹替尼联合信迪利单抗与阿昔替尼/依维莫司的PFS比较。
资料来源：Ye D, He Z, et al. ESMO 2025, Abstract 2592MO。
免疫经治挑战：后线治疗的多元探索与真实世界数据
对于免疫联合治疗失败后的患者，目前后线治疗仍缺乏适用于所有人群的统一最优方案，CSCO指南建议优先考虑临床研究。近期相关探索主要聚焦于几个方向：缺氧诱导因子2α（hypoxia-inducible factor 2 alpha，HIF-2α）抑制剂单药治疗、靶靶联合治疗，如TKI+TKI+mTORi、TKI+HIF-2α抑制剂等方案，以及靶免联合治疗，其中部分研究已经取得了令人鼓舞的疗效。
在真实世界研究中，HIF-2α抑制剂贝组替凡（Belzutifan）展现出良好的生存结局，IO/TKI失败后的晚期RCC患者中位OS可达21.0个月。Ⅲ期LITESPARK-011研究显示，仑伐替尼联合贝组替凡对比卡博替尼，在IO失败后的二/三线治疗中，PFS显著延长（14.8个月 vs 10.7个月，HR=0.7），ORR达到52.6%。
此外，中国本土开展的Ⅱ期单臂研究亦提供了有力补充。呋喹替尼联合依维莫司（Everolimus）治疗靶免联合进展后的ccRCC患者，初步ORR高达66.7%，中位PFS达到10.0个月。安全性方面，TRAE大多为1-2级，展现出良好的耐受性。这些探索为免疫治疗耐药后的临床实践提供了更多基于证据的选择。
外科实践：肾癌伴腔静脉癌栓的围手术期综合管理
晚期肾癌的外科治疗中，下腔静脉癌栓的处理风险高、操作难度大。根据Mayo分级标准，随着癌栓级别的升高，尤其是达到Ⅲ级和Ⅳ级时，手术的复杂程度和围手术期的并发症风险也随之显著上升。安徽医科大学第一附属医院泌尿外科在该领域已积累了一定的临床经验。对2017年至2026年共73例癌栓手术的回顾性分析显示，机器人辅助取栓术的临床应用比例正逐步提升。同时，在多学科诊疗（multidisciplinary team，MDT）框架下，团队对部分高分级癌栓患者开展新辅助靶免治疗的临床实践；在个别病例中观察到癌栓缩短或Mayo分级下降，为顺利开展手术创造了有利条件，但目前基于这些单中心回顾性资料得出的结论，仍有待前瞻性研究进一步验证。
肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的外科手术风险较高，单纯手术治疗仍面临局部复发与远处转移的双重挑战。癌栓分级、IMDC风险分层、病理危险因素以及患者全身状况，是制定新辅助治疗或辅助治疗方案的重要依据。针对这类复杂病例，应坚持多学科协作决策，并同步监测肿瘤复发情况以及系统治疗相关的不良反应，从而为患者争取更大的长期生存获益。
图3 安徽医科大学第一附属医院2017—2026年73例肾癌伴腔静脉癌栓手术构成及机器人辅助取栓情况。
资料来源：安徽医科大学第一附属医院泌尿外科病例汇总，演讲者课件；为单中心描述性资料。
文末总结
晚期肾细胞癌的系统治疗格局正经历深刻变革，已由既往以“单药治疗”为主的模式，逐步演进为以“联合治疗”为核心的模式；与此同时，临床决策的重心亦从单纯追求疗效拓展至基于风险分层的个体化管理。在这一过程中，基于IMDC风险分层的患者筛选已成为一线治疗策略制定的关键依据，而FRUSICA-2等前瞻性二线研究则为后线治疗的选择提供了日益充实的循证依据；此外，对于复杂肾癌合并下腔静脉癌栓的患者，围手术期治疗路径的优化与多学科协作的深化，同样在不断提升临床管理的精细度。整体而言，当前临床实践愈发强调治疗证据、适用人群特征与既定治疗目标之间的动态匹配。展望未来，仍需依托成熟随机对照试验的长期随访数据、真实世界研究的观察结果，以及多学科团队在个体化决策中的持续协作，以进一步厘清新一代靶向药物与围手术期综合策略的适用边界，从而推动晚期肾癌治疗走向更加精准而有序的发展阶段。
尹水平 教授
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师
安徽医科大学第一附属医院泌尿外科副主任医师、临床教学秘书
尹水平拥有德国曼海姆医学院转化医学硕士及德国海德堡大学分子生物学博士学位。长期从事泌尿外科临床、教学与科研工作，擅长泌尿系肿瘤的微创治疗及个体化综合治疗。作为主要完成人参与的“无线智能超高清腔镜系统的研发与应用”项目荣获2021年度安徽省科学技术进步奖一等奖。此外，他还主编《现代临床泌尿外科疾病诊断与治疗》等专业著作，并担任欧洲泌尿外科联盟海外会员等多项学术职务。