重症感染防控救治是重症医学专业永恒的话题，尤其对于肿瘤重症患者，更是需要高度重视。肿瘤患者有着与非肿瘤患者不同的病生理特点，不同的临床特点，不同的临床救治经历；而且不同类型的肿瘤也具有各自不同的临床特点；肿瘤围治疗期出现的并发症也同感染有千丝万缕的关系。为了帮助临床医生更好地处理肿瘤患者的感染，本届肿瘤重症分会场的上半场讨论了6个临床热点话题，下半场针对“肿瘤重症患者出现发热伴血流动力学不稳定均需要经验性广谱抗生素治疗、出现ARDS首先考虑感染性因素、出现感染需要抗病毒药物治疗”三个话题进行正反辩论。以下简要介绍上半场的6项报告内容。

 

△高红梅教授

 

天津市第一中心医院重症医学科高红梅教授的报告题目为《肿瘤患者更容易发生重症感染吗？》。报告中介绍，肿瘤患者并发感染的决定因素包括宿主因素和治疗相关因素，恶性肿瘤本身与免疫缺陷有关，恶性肿瘤的局部和全身治疗也会损伤机体屏障和免疫功能。

 

癌症患者并发感染时往往不易及时诊断，其原因是免疫缺陷和原发疾病的存在使感染的临床表现不典型；致病微生物是常常对正常人不致病和毒力很弱的病菌；混合感染机会多，常难以确定何种为病原体；感染常并存多系统功能紊乱使某些检查不能进行。癌症感染确诊患者的治疗困难，原因是患者有不同程度的粒细胞减少，使抗生素作用受到影响；菌种复杂，且多有耐药性；并发菌血症多，全身情况差；感染部位较多。

 

肿瘤合并感染患者的临床预后

 

临床上应更关注合并粒细胞减少性发热的肿瘤患者，发热伴粒细胞减少的初始危险因素中的高危因素包括：MASCC风险指数评分小于21；发热时的住院状况；合并严重合并症或临床情况不稳定；异体造血干细胞移植；预计长期的严重粒细胞减少（粒细胞≤每微升100个细胞并≥7天）；肝功能不全（转氨酶＞5倍正常上限）；肾功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）；未控制/进展的肿瘤；临床表现为肺炎或其他复杂感染；阿仑单抗治疗；黏膜炎3~4级。

 

癌症患者并发感染时，较易发展为重症。肿瘤相关感染的危险因素识别和评估成为抗肿瘤治疗的关键点：评估结果是对肿瘤相关感染患者早期经验性抗感染治疗方案的依据，有助于实现早期对肿瘤相关重症感染患者的精准治疗以及最大可能改善预后。

 

△何新荣教授

 

中山大学肿瘤防治中心重症医学科何新荣教授代替马刚教授做报告《肿瘤重症医学科收治什么样的患者》。肿瘤病人应转入ICU的患者包括：①急性、可逆、危及生命的器官或系统功能不全/衰竭，经过严密监护和加强治疗，短期内可能逆转急性病理生理状态、得到恢复的患者；②肿瘤治疗相关严重并发症：化疗所致血小板减少症、放化疗导致中性粒细胞减少性脓毒症、抗肿瘤治疗心血管损害的急性事件、免疫检查点抑制剂治疗相关不良反应、靶向药物所致急性不良反应、肿瘤溶解综合征、肺浸润等肿瘤相关的急重症状态；③存在肿瘤相关的临床危重状态，抗肿瘤治疗可能短期显效，可以在重症支持治疗下进行抗肿瘤治疗；④危重患者的试验性治疗；⑤预计抗肿瘤治疗可能出现严重并发症，可以在严密的重症监护下开始抗肿瘤治疗；⑥癌症患者外科术后监护；⑦因其他特殊情况需要转入ICU的患者，包括家属意愿、临床试验和突发公共事件等。

 

肿瘤患者是否进入重症科，ICU医生、肿瘤科医生、患者或/及其家属三方充分沟通，从患者的重症情况、肿瘤可能转归、治疗价值及经济负担与伦理四个方面综合评估。发生重症风险高、危重状态、特殊情况的患者可收治，准确评估病情，尽可能计划内转入ICU。

 

肿瘤患者是否进入ICU

 

△窦琳教授

 

在《多重耐药菌（MDR）感染，如何进行恰当的抗生素治疗？》报告中，南开大学附属天津第一医院重症医学科窦琳教授介绍了MDR感染现状，优化重症患者抗生素方案，以及多重耐药菌的分层诊治策略。

 

细菌耐药已经成为影响人类健康的主要威胁之一，MDR阴性菌成为医院获得性感染的主要致病菌。细菌耐药时代，所有重症监护室都应积极参与抗菌药物管理计划，以优化危重症患者抗菌药物的使用。

 

报告介绍了重症患者感染初始经验性抗感染治疗策略。无法明确感染部位时：应初始选择广谱抗菌药物，同时覆盖G-菌和G+菌；若存在感染性休克时，则应覆盖所有可能的致病菌。明确感染部位时：考虑不同感染部位可能的致病菌，同时评估耐药菌感染风险，从而有针对性选择适当的抗菌药物治疗。

 

抗生素治疗优化

 

抗生素治疗优化的关键是选择正确的抗生素，进行充分的起始治疗。对于大多数危重患者，经验性抗生素疗法为7~8天已经足够，除非诊断为特殊感染；呼吸机相关性肺炎(VAP)中，不宜采用短疗效抗菌方案的是铜绿假单胞菌和其他非发酵菌等难治病原菌感染；降钙素原（PCT）可帮助限制VAP或其他感染患者抗生素应用疗程，以PCT为导向的抗生素降级（ADE）流程是危重患者高质量抗菌药物管理计划的组成部分。

 

总之，MDR感染的治疗必须采取风险评估，细菌筛查及快速检验，鉴别细菌感染还是定植，迅速开展目标性治疗，及时降阶梯治疗，并根据感染的来源、类型和严重程度、细菌易感性以及患者的特征进行个性化治疗。

 

△高岩教授

 

哈尔滨医科大学附属第四医院重症医学科主任高岩教授做报告《肿瘤重症患者发生IFI绝不能忽视》，分享了肿瘤重症侵袭性真菌感染（IFI）的流行病学以及IFI的危险因素。

 

IFI以IC（念珠菌病）、IA（曲霉菌病）为主；

 

发病率高：肿瘤患者的IC发病率为2-35%，重症患者IA发病率为0.33-19%；

 

死亡率高：IC重症患者死亡率36.6-42%；IA重症患者粗死亡率接近80%；

 

肿瘤IFI患者13-53%需收入ICU治疗。

 

宿主因素：患者有基础疾病、合并症（包括慢性呼吸道异常和肝硬化失代偿等）；接受器官移植；存在念珠菌定植；

 

屏障功能破坏：肿瘤治疗、中心静脉导管插管、血液透析、全胃肠外营养、ICU等所致消化道、皮肤、粘膜的屏障功能破坏；

 

其他因素：患者使用广谱抗生素、抗真菌药物或免疫抑制剂治疗，以及环境因素使患者暴露于IFI风险中。

 

肿瘤重症患者IFI的危险因素

 

△张琳琳教授

 

中国科学技术大学附属第一医院重症医学科副主任张琳琳教授的讲课内容为《肿瘤重症医学科对院感能做点什么？》。近年来重大院感事件频发，ICU感染会导致治疗费用大幅上涨，医保、DRGS核减、拒付等时有发生，对学科发展不利。医院应从以下三个方面加强对ICU感染的控制：优化病房本身的设备设施，重视医护人员的日常工作，制定医院感染控制方案。

 

优化病房本身的设备设施：首先从ICU病房的布局和结构入手，合理优化病房内的规划和管理，保证通风；医院在开展日常感染控制工作时，应加强对各个区域的划分，严格区分污染区、半污染区和清洁区，并且要对各个区域进行有效的隔离处理，确保病菌的隔离效果，满足感染控制的要求；加强对医护人员的管理。

 

关于加强医护人员的管理：《三级医院评审标准（2020年版）》对手卫生有具体的条款和要求，医院应采取措施加强洗手的依从性（比如每月医生、护士、护工洗手培训；配备足够的洗手设施；病人床边备快速手消剂；入岗前教育等）；所有工作人员每天更换工作服；严格无菌操作，扩大无菌操作范围；采用2%洗必泰消毒，0.2%洗必泰口腔护理。

 

制定医院感染控制方案：加强环境消毒，设置单间隔离，定期物品擦拭和消毒；定期对医院地面和病房的各种设备设施表面的菌落进行检测；耐药菌病患转归后对病室（床单位）进行终末（床单位）消毒。

 

每日评估ICU最重要的三大导管（中心静脉导管、器官插管和导尿管）；减少侵袭性操作：非必要不插管；减少ICU住院时间；加强痰液、分泌物等体液的引流。

 

ICU抗感染是永恒的话题，防院感应始终渗透至ICU每一项工作中。张琳琳教授最后介绍，从2018到2020年，其所在重症科的主要耐药菌病例数逐步减少，考虑到这些结果与科室自2019年开始加强院内感染管理有关。

 

2018-2020中国科学技术大学附属第一医院重症医学科的主要耐药菌病例数变化

 

△王晓敏教授

 

天津市儿童医院重症医学科王晓敏教授报告内容为《早期确定感染责任病原微生物有什么好办法吗？》。病原学诊断是抗感染的基石，是经验性治疗转换为目标性治疗的关键，早期确定致病原是每个临床医生的梦想。任何致病原均可导致严重感染，危重症患者往往存在混合感染。这项报告介绍了目前确定致病微生物的常用方法，mNGS辅助诊断在临床中的应用，以及确定病原微生物的基本策略。

 

确定致病微生物的常用方法：患者进入ICU后，应快速确定致病微生物，医生应考虑感染部位、宿主因素、获得性感染途径、感染危险因素和特征性临床体征；实验室检查也不可或缺。实验室检查技术应微观、精准、实施简单、耗时短且经济。传统的病原学诊断学技术不断发展，但仍有50%的感染病原不明。宏基因组二代测序技术（mNGS）是没有指向性的无偏倚的扩增，理论上可将所有核酸物质扩增，以识别标本中的所有病原体。

 

mNGS辅助诊断在临床中的应用：mNGS需要一支宏基因团队，团队由分子生物学家、生物信息学家、微生物学家和临床感染病专家组成。NGS对少见的、新发的病原体、疑难复杂、危重症患者不能明确诊断时可给予提示和线索，是诊断的补充手段，不应作为一线首选。《中华检验医学杂志》2021年2月刊登了《宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共识》。国际和国内共识都显示mNGS的应用范围为：①急危重症患者需要尽快明确病原体；②免疫受损宿主且合并基础病的重症感染患者；③高度疑似感染但传统微生物检测阴性且治疗效果不佳；④疑似新发病原体或特殊病原体感染且传染性较强；⑤长期发热和/或慢性感染病因不明。此外，目前没有国家和地区正式批准mNGS用于感染性疾病的病原诊断，其结果都需要其他方法验证。

 

确定病原微生物的策略：基于患者的临床体征、感染部位，结合病史进行初步判断，然后进行影像学检查和病理学检查结果，最终确定病原。病原微生物诊断策略需要平衡治疗需要和精确度。

 

确定病原微生物的策略

 

总之，临床医生应熟悉各种病原体感染的临床特点，结合实验室结果才能早期确定病原体。现阶段传统检测技术仍为诊断标准，其与宏基因组学二代测序技术各有优势，发挥各自优势并相互结合更有利于早期准确判断病原体。