乳腺癌新辅助治疗的价值体现在肿瘤缩小、手术机会改善，也体现在整个治疗计划能否按期、足量完成。对于以治愈为目标的局部进展期患者，TAC等强化化疗方案在带来抗肿瘤获益的同时，也伴随较高的化疗相关中性粒细胞减少（CIN）和发热性中性粒细胞减少（FN）风险。一旦出现严重粒缺、发热或感染，后续周期延期、减量和额外补救治疗都可能影响新辅助治疗节奏。本期“例例新生”栏目结合烟台毓璜顶医院一例59岁乳腺癌患者的治疗经过，特邀成瑜教授、张炜炜教授围绕FN风险分层、二级预防策略、长效G-CSF选择，以及新辅助治疗全程管理进行分享。
编者按：乳腺癌新辅助治疗的价值体现在肿瘤缩小、手术机会改善，也体现在整个治疗计划能否按期、足量完成。对于以治愈为目标的局部进展期患者，TAC等强化化疗方案在带来抗肿瘤获益的同时，也伴随较高的化疗相关中性粒细胞减少（CIN）和发热性中性粒细胞减少（FN）风险。一旦出现严重粒缺、发热或感染，后续周期延期、减量和额外补救治疗都可能影响新辅助治疗节奏。本期“例例新生”栏目结合烟台毓璜顶医院一例59岁乳腺癌患者的治疗经过，特邀成瑜教授、张炜炜教授围绕FN风险分层、二级预防策略、长效G-CSF选择，以及新辅助治疗全程管理进行分享。
病例介绍
患者女性，59岁，诊断为乳腺癌，临床分期cT2N1M0、IIB期，PS评分1分，生活可自理。治疗目标为治愈，治疗方式为新辅助治疗，方案选择TAC方案。
第1周期TAC化疗后第6天，患者出现IV度骨髓抑制，ANC降至0.45×10^9/L，并伴发热。临床给予短效升白及抗感染治疗后好转。该事件提示患者后续周期已进入FN高风险管理状态。
第2周期为保障治疗强度，化疗未予减量，并给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子6 mg进行二级预防。预防升白后患者出现腰痛，经对症止痛后缓解。化疗后第13天仍出现II度骨髓抑制，ANC降至1.2×10^9/L，需再次给予短效升白治疗。
第3周期继续足量TAC治疗，并在化疗后给予阿格司亭α进行二级预防。该周期患者未再出现中性粒细胞减少，ANC最低值维持在3.5×10^9/L，且无骨痛、发热或感染，未使用抗生素，也未出现住院、后续周期延长或减量。
后续在长效G-CSF预防支持下，患者继续足量完成TAC新辅助治疗，共完成6个周期，并顺利完成手术。
病例小结
这例患者呈现了乳腺癌新辅助治疗中非常典型的CIN/FN管理场景。患者治疗目标明确，TAC方案强度较高，首周期即出现IV度骨髓抑制伴发热，后续治疗必须在剂量强度和安全性之间重新平衡。第2周期启动二级预防后仍出现II度骨髓抑制和腰痛，提示支持治疗需要根据血象、症状和患者体验持续优化。第3周期优化长效G-CSF选择后，患者ANC最低值维持在正常范围，未再出现骨痛、发热或感染，后续足量完成6周期新辅助治疗并顺利手术。这个病例最值得讨论的是，它把FN风险分层、二级预防、药物选择和治疗连续性之间的关系清楚呈现出来。
专家点评
01
《肿瘤瞭望》：这例59岁、cT2N1M0 IIB期乳腺癌患者接受TAC方案新辅助治疗，治疗目标为治愈。您认为这例病例最值得分享的临床价值是什么？
成瑜 教授：这例患者很有代表性。她是局部进展期乳腺癌，PS评分1分，生活能够自理，治疗目标明确指向治愈。对这类患者，新辅助治疗既要控制原发灶和腋窝病灶，也要为后续手术创造更好条件。因此，化疗能否按计划完成、剂量强度能否尽量维持，会直接影响后续治疗安排。
TAC方案属于乳腺癌中FN风险较高的方案，临床上需要在治疗前就做好风险评估。这个患者第1周期化疗后第6天就出现IV度骨髓抑制，ANC降至0.45×10^9/L并伴发热，说明FN风险已经从理论风险变成了真实临床问题。此时如果处理不及时，患者可能因为感染、住院、延期或减量影响整个新辅助治疗计划。
这例病例值得分享的地方，在于它有清晰的治疗转折点。首周期发生严重骨髓抑制后，临床团队保留治疗强度，同时围绕二级预防和后续周期管理不断优化。它提醒我们，乳腺癌新辅助治疗需要同时看抗肿瘤方案和支持治疗安排，只有把两者衔接好，患者才更有可能安全地把既定治疗走完。
02
《肿瘤瞭望》：患者第1周期TAC化疗后发生IV度骨髓抑制并伴发热。面对已经出现FN高风险信号的患者，后续治疗应如何在安全性和剂量强度之间做决策？
成瑜 教授：第1周期出现IV度骨髓抑制并伴发热后，后续治疗一定要重新评估。评估内容包括治疗目标、肿瘤负荷、方案必要性、患者体能状态、感染情况以及既往周期血象恢复情况。这个患者是以治愈为目标的新辅助治疗患者，PS评分也允许继续治疗，因此我们通常希望尽量维持相对剂量强度，避免过早减量或中断。
同时，发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少的患者，后续周期已经属于高风险人群。按照FN二级预防路径，如果既往周期出现FN且之前未规范预防，后续周期应考虑预防性给予G-CSF；如果已经使用长效G-CSF仍发生FN或剂量限制性事件，则需要进一步评估是否调整剂量或改变方案。风险评估需要贯穿每个周期，并结合新情况重新判断。
在这个病例中，第2周期为保障剂量强度没有减量，并启动长效G-CSF二级预防，方向上符合治愈目标下的治疗逻辑。但患者之后仍出现II度骨髓抑制，并需要短效升白补救，说明二级预防策略还需要继续优化。对这类患者，安全性和剂量强度需要一起考虑，规范支持治疗的目的，正是帮助患者在更安全的前提下维持治疗节奏。
03
《肿瘤瞭望》：第2周期患者接受聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子二级预防后，仍出现II度骨髓抑制并伴腰痛；第3周期改用阿格司亭α后未再出现中性粒细胞减少，也未出现骨痛。这个前后变化给临床带来哪些启示？
张炜炜 教授：第2周期的经历是这个病例最值得复盘的地方。患者首周期已经发生严重骨髓抑制并伴发热，第二周期继续足量TAC治疗时，进行二级预防是必要的。但实际结果显示，使用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子后，患者仍在化疗后第13天出现II度骨髓抑制，ANC降至1.2×10^9/L，同时伴有腰痛，还需要短效升白补救。这说明在真实临床中，支持治疗要看保护是否足够稳定，也要看患者是否能够耐受。
第3周期改用阿格司亭α后，患者未再出现中性粒细胞减少，ANC最低值维持在3.5×10^9/L，也没有骨痛、发热或感染，未应用抗生素，未出现住院、后续周期延长或减量。这个变化提示，在这例患者中，阿格司亭α为粒细胞稳定恢复提供了支持，也改善了患者对升白治疗的体验。
当然，单个病例不能替代大样本研究，病例更重要的意义在于呈现临床决策过程。对已经发生CIN/FN事件、常规长效预防后仍有血象波动或骨痛不适的患者，可以考虑进一步优化长效G-CSF选择。本例中的前后变化主要体现在粒细胞保护更平稳、骨痛负担减少、短效升白补救需求下降，这些都与治疗连续性密切相关。
04
《肿瘤瞭望》：围绕乳腺癌新辅助治疗全程管理，您认为阿格司亭α在CIN/FN二级预防中可以重点传递哪些优势？未来哪些乳腺癌患者值得优先关注？
张炜炜 教授：乳腺癌新辅助治疗通常需要连续多个周期，尤其是TAC、TC、剂量密集方案等FN中高风险方案，治疗节奏非常重要。患者一旦因为粒缺、发热或感染导致额外就诊、补救用药、延期或减量，新辅助治疗的完成度就会受到影响；骨痛虽然通常不直接决定减量，但会影响患者体验和依从性。对以治愈为目标的患者而言，我们希望通过规范二级预防，把这些不确定性尽量降下来。
阿格司亭α在这个病例中的应用，可以从治疗过程看。第3周期改用后，患者ANC最低值维持在3.5×10^9/L，未再出现中性粒细胞减少，也没有骨痛、发热或感染；后续在长效G-CSF预防支持下，患者继续足量完成总共6个周期TAC新辅助治疗并顺利手术。这个过程说明，长效G-CSF的临床意义包括升高中性粒细胞，也包括帮助患者把治疗节奏稳住。
临床上，我会特别关注几类乳腺癌患者：接受TAC、TC、剂量密集方案等FN中高风险化疗方案者；首周期或既往周期已经发生FN、IV度粒缺或剂量限制性中性粒细胞减少者；常规长效G-CSF预防后仍出现血象波动、需要短效升白补救者；既往升白治疗后出现明显骨痛并影响依从性的患者；以及治疗目标为治愈、需要尽量维持相对剂量强度的新辅助或辅助治疗患者。对这些患者，阿格司亭α可以作为支持治疗优化的选择之一，帮助临床更平稳地推进既定治疗计划。
成瑜 教授
烟台毓璜顶医院莱山院区肿瘤内科负责人
医学博士，主任医师，硕士研究生导师
中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会委员
中国初级卫生保健基金会头颈肿瘤多学科委员会委员
山东生物医学工程学会胸部肿瘤多学科综合诊疗专业委员会 常务委员
山东省老年学学会肿瘤专业委员会常务委员
山东省医师协会肿瘤科医师分会常务委员
山东省医师协会肿瘤化疗医师分会常务委员
山东省医师协会肿瘤精准医疗医师分会委员
山东省抗癌协会化疗分会委员
山东省预防医学会肿瘤风险评估与控制分会青年委员会委员
山东省医学会姑息医学分会青年委员会委员
烟台市医学会肿瘤姑息治疗委员会副主任委员
烟台市医学会化疗专业委员会副主任委员
张炜炜 教授
医学硕士
烟台毓璜顶医院肿瘤内科副主任医师
中国医药教育协会委员会委员
山东省医学会精准医学分会委员
山东省疼痛医学会委员会委员
山东中医药学会肿瘤康复委员会委员
北京癌症防治学会委员
烟台市医学会临床研究与评价专委会委员
徐露露 教授
烟台毓璜顶医院肿瘤内科副主任医师
山东省研究型医院协会肿瘤转移分会委员
山东省中医药学会第一届肿瘤康复专业委员会委员