编者按：2022年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月23日在北京以线上+线下相结合的模式同时召开，肿瘤学领域的诸多专家和学者齐聚一堂，针对肿瘤治疗指南的更新和推动方面进行了深入探讨。令人关注的是，本次CSCO指南大会对“肿瘤相关性贫血（CRA）临床实践指南”进行了更新，为CRA的诊断及临床治疗带来了最新的指导意见和策略。为此，《肿瘤瞭望》特邀采访哈尔滨血液肿瘤研究所赵东陆教授，针对该指南进行了深入的点评解读。

 

赵东陆教授：根据最新的循证学依据和临床研究动态，在今年CSCO指南会上对“肿瘤相关性贫血（CRA）临床实践指南”进行了更新，实际上更新的内容并不多，主要包括了两点：①在红细胞生成刺激剂（ESA）的剂量方面，在骨髓增生异常综合征（MDS）低危患者当中，若血清EPO≤500mU/ml，则推荐皮下注射EPO 36000U每周一次，这是本次CRA指南中新增的I级推荐，疗效可靠且患者依从性良好，此外还新增了EPO静脉滴注40000~60000U每周一次的治疗选择（详见下图1）。②在静脉铁剂的应用方面，本次CRA临床实践指南新增了关于异麦芽糖酐铁（三代静脉铁剂）用法及用量的治疗推荐。随着肿瘤相关性贫血（CRA）新药的不断上市，我们将持续更新CRA临床实践指南，旨在为CRA的治疗提供更多的帮助。

 

图1：肿瘤相关性贫血（CRA）临床实践指南对MDS患者的EPO剂量及用法进行更新

 

赵东陆教授：事实上，在CRA的治疗手段方面，国内外的指南差异并不大，但在CRA的分级、治疗启动时机和伴随治疗方面存在一定的不同。例如：①在贫血定义上，美国国立癌症研究所（NCI）规定成年男性血红蛋白低于140g/L即为贫血;世界卫生组织（WHO）则规定男性血红蛋白低于130g/L为贫血，而我国则将男性血红蛋白低于120g/L定义为贫血。②在贫血的分级方面，我国将男性血红蛋白90~120g/L和女性血红蛋白90~110g/L划分为轻度贫血;60~90g/L为中度贫血;30~60g/L则为重度贫血，这与NCI标准（100g/L~正常值为轻度贫血，80~100g/L为中度贫血，低于80g/L为重度贫血）以及WHO标准（110g/L~正常值为轻度贫血，80~109g/L为中度贫血，低于80g/L为重度贫血）均存在差异，详见下图2。③在肿瘤相关性贫血的红细胞生成刺激剂（ESA）应用时机方面亦存在差异，NCCN指南推荐当血红蛋白低于110g/L时则启动EPO治疗，而我国的CRA指南则推荐当血红蛋白低于100g/L时启动EPO治疗。

 

图2：肿瘤相关性贫血（CRA）的分级标准

 

赵东陆教授：肿瘤相关性贫血（CRA）的病因非常复杂，在临床上一旦发现肿瘤患者的血红蛋白低于110g/L或较患者的基线值下降达20g/L时，则应及时评估患者发生贫血的原因。首先，应完善血常规、网织红细胞等检查，根据平均红细胞体积（MCV）初步判断贫血的类型及原因。其次，还应考虑肿瘤患者是否存在出血、溶血、继发营养不良、遗传性疾病、肝肾功能不全、放化疗、肿瘤相关性炎症及铁代谢异常或铁储备不足等一系列因素而导致的贫血（详见下图3），从而判断是否为肿瘤相关性贫血（CRA）。

 

图3：肿瘤相关性贫血（CRA）的病因分类

 

若初步判定贫血为CRA但并非化疗相关，则应考虑肿瘤本身所导致的出血、骨髓侵犯、营养不良或铁代谢异常等原因。若判定CRA为化疗相关，则应进行血液学评估，包括贫血严重程度、伴随症状及合并症，从而决定是否需要输血和接受其他相关治疗。

 

赵东陆教授：目前，肿瘤治疗的药物及手段可谓愈发多样，包括放化疗、靶向及免疫治疗等一系列方式，这些治疗手段均可能导致CRA的发生，但相互之间也存在一定的差异。例如，化疗所致的贫血往往与化疗药物的剂量和疗程相关，剂量越大或疗程越长，则导致贫血的风险性越大，其治疗一般推荐输血或以EPO为代表的红细胞生成刺激剂（ESA）来进行纠正（详见下图4）;对于免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）所导致的贫血，通常与免疫因素相关，可能存在溶血，一般推荐采用糖皮质激素进行冲击治疗。

 

图4：化疗相关CRA的主要治疗手段为输血及EPO类药物

 

事实上，我们对于肿瘤相关性贫血的认识和重视度仍存在明显的不足，这也是CRA临床治疗所面临的难题和挑战，随着肿瘤治疗时限的延长，不同肿瘤、不同研究统计的数据不一，有的研究甚至显示CRA的发生率可达90%，但并未得到充分的治疗和纠正。对于终末期的肿瘤患者而言，加强CRA的治疗能延长其生存期和改善生活质量，这是极其重要的方面。此外，若贫血程度严重，还有可能影响抗肿瘤治疗的进行，从而降低肿瘤的治愈率。

 

赵东陆教授：规范化治疗肿瘤相关性贫血是本指南制定的初衷，建议临床医生掌握和根据指南来治疗CRA。一旦确诊为肿瘤相关性贫血（CRA），若为化疗导致的CRA，首先应评估患者的贫血症状及分级，对于重度贫血患者，推荐输血治疗。此外，对于血红蛋白下降速度快的中度贫血患者，同样也可考虑输血治疗。对于轻中度贫血、临床症状不明显或有输血治疗过敏史的患者，则推荐其接受EPO等其他治疗。

 

专家简介

 

赵东陆教授

 

哈尔滨血液病肿瘤研究所所长助理

 

血液科二病房（淋巴系统疾病）主任

 

中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长

 

CSCO淋巴瘤专家委员会副秘书长

 

中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组副组长

 

国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员

 

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

 

中国抗癌协会肿瘤血液病专业委员会委员

 

CSCO青年专家委员会委员

 

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员

 

中国老年医学会血液学分会恶性淋巴瘤学组委员

 

中国医药学会血液学分会淋巴瘤学组委员

 

黑龙江省医学会淋巴瘤分委会委员

 

黑龙江省医学会血液内科委员会委员

 

黑龙江省医师协会淋巴瘤骨髓瘤委会常委

 

黑龙江省医师协会血液内科专业委会委员

 

黑龙江省医疗保健国际交流促进会淋巴瘤及免疫治疗专业委员会常委

 

2014年-2015年作为访问学者在美国MD Anderson肿瘤中心进修学习