编者按：肿瘤相关性贫血（CRA）在妇科肿瘤患者中的发生率较高，可达70%以上。贫血不仅会降低患者的生活质量和接受抗肿瘤治疗的耐受性，而且可能是患者预后不佳的风险因素。本期“以爱之名”栏目，我们特别邀请中山大学孙逸仙纪念医院的李晶教授，分享妇科肿瘤患者CRA的规范化管理。

 

《肿瘤瞭望》：为什么肿瘤相关性贫血（CRA）在妇科肿瘤患者中发生率较高？

李晶教授：肿瘤相关性贫血是妇科肿瘤医生特别在意的问题，在妇科肿瘤尤为常见。2004年欧洲的大规模调查研究（ECAS）显示1，妇瘤患者至少经历1次贫血的比例则高达72.9%。国内数据显示妇瘤患者CRA的发生率可达70%，因此国内国外整体数据趋于一致。

 

妇瘤患者CRA发生率较高的原因有两个方面：第一方面，不同人群的贫血定义存在差别。我国男性正常的血红蛋白（Hb）水平＞120.0 g/L，非孕期女性＞110g/L，孕期女性＞100 g/L，基于生理因素，女性血红蛋白会低于男性。第二方面，常见的妇瘤包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌，宫颈癌的治疗以手术和放疗为主，子宫内膜癌的治疗是以手术、放疗和化疗为主，卵巢癌治疗是以手术和长期化疗为主。手术治疗会导致术中的急性失血；化疗则常常会导致骨髓抑制；而妇瘤的放疗则往往是盆腔外照射，甚至会进一步扩大照射范围，进而影响扁骨等造血活跃的器官。由此可见，妇瘤的常见治疗手段都是导致肿瘤相关性贫血出现的重要原因。

 

《肿瘤瞭望》：贫血可能会对妇瘤患者的预后产生怎样的影响？

 

李晶教授：贫血对于妇瘤患者愈后的影响主要表现在以下三点。第一，贫血会极大影响妇科肿瘤患者接受治疗的及时性。比如当患者Hb＜75g/L时化疗无法进行。目前已有充分数据证实，以卵巢癌为代表的妇瘤患者，若因贫血导致中位治疗时间延期6周以上，则整体生存结局显著变差。第二，贫血使患者身体处于乏氧状态，进而导致肿瘤对放疗耐受性增强。第三，子宫内膜癌等已经可以作为慢病进行管理，我们不仅要考虑患者总体生存期(OS)，还要考量疾病特异性生存期(DSS)。贫血会增加患者心脏负担，增加心血管事件的发生。因此无论是肿瘤治疗还是非肿瘤治疗方面贫血都会对患者愈后产生非常严重的影响。

 

《肿瘤瞭望》：目前常用的妇瘤治疗手段中，有哪些可能导致肿瘤相关性贫血？

 

李晶教授：如前所述，妇瘤常见的手术、放疗、化疗都会肿瘤相关性贫血，手术以急性失血为主，放化疗、靶向治疗等以慢性贫血，以小细胞低色素性贫血、慢性的缺铁性贫血为主，其中化疗导致慢性贫血最为常见、也最为严重。随着靶向、免疫药物的出现，妇瘤治疗模式也在逐渐发生改变。既往卵巢癌患者中位生存时间约4年左右，PARP抑制剂可以极大延长患者生存，甚至可以长达8~9年。贫血是PARP抑制剂(例如奥拉帕利、尼拉帕利等)重要不良反应之一，由于此类药物具有非选择性的捕获作用，可能通过阻断造血祖细胞，使红细胞生成障碍而导致贫血，患者往往在用药的8~12周产生严重贫血，甚至有些患者出现断崖式的红细胞下降，所以化疗及靶向治疗是导致妇瘤患者出现贫血最重要的原因，在临床中需要重点关注²。目前在宫颈癌、子宫内膜的后线治疗中，免疫治疗的使用率越来越高，目前的循证主要用集中于晚期复发和转移性宫颈癌及二线复发后的子宫内膜癌。单药使用PD-1导致贫血并不常见，但在PD-1免疫治疗联合抗血管生成或联合化疗等情况下，部分患者会发生贫血，总体贫血的发生比例在20-25%。

 

《肿瘤瞭望》：请您介绍一下临床实践中，应该如何对妇瘤患者CRA进行规范化管理。

 

李晶教授：CRA是肿瘤医生长久以来持续关注的临床问题，并已形成了流程化、规范化的管理模式，美国国家综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）以及中国临床肿瘤学会（CSCO）都制作了相关的指南推荐。

 

对于妇瘤CRA患者的规范化管理^{3 4}：

 

第一，对患者贫血进行分级，根据国内标准，可将患者分为轻度（90g/L～＜正常值）、中度（60～＜90 g/L）、重度（30～＜60 g/L）、极重度（＜30 g/L）。CSCO指南建议Hb≤110g/L，或低于基线值≥20g/L即应该启动CRA的评估与治疗手段。

 

第二，需要评估患者可能的贫血原因，判断是失血性贫血还是肿瘤相关性贫血。

 

第三，临床需分析患者铁储备状态、网织红细胞计数、铁蛋白、转铁蛋白含量等。

 

第四，需监测患者合并症、心功能、血小板状态和营养状态。

 

第五，在此基础上对贫血患者展开治疗，包括对因治疗、营养支持、补充铁剂、促红细胞生成素治疗、新药治疗；重度贫血患者，如Hb<70g/L，应积极采取输血治疗。

 

总之，规范应对妇瘤患者CRA的基本原则就是要先准确分级，再评估寻找病因，然后及时干预。

 

参考文献：

 

1.Ludwig H，Van Belle s，Ballett—Lee P，et a1．The European cancer Anaemia Survey(ECAS)：a large，multinational，pmspective survey de—fining the prevalence，incidence，and”eatment of anaemia in cancer patients[J]．Eur J callcer，2004，40(15)：2293—2306．

 

2.中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.PARP抑制剂不良反应管理的中国专家共识（2021年版）[J].中国实用妇科与产科杂志，2021，37(11)：1119-1130

 

3.中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤相关性贫血临床实践指南（2021版）

 

4.中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识(2019年版)[J].中国医学前沿杂志（电子版），2019，11(12):78-85.DOI:10.12037/YXQY.2019.12-10

 

专家简介

 

李晶教授

 

副主任医师，副教授，硕士生导师

 

中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤科

 

中国抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会委员

 

中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会委员

 

欧洲肿瘤学会（ESMO）会员

 

美国妇科肿瘤学会（SGO）会员

 

美国癌症研究学会（AACR）会员