2018年FIGO分期宫颈癌系统将所有涉及盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移的病例归类为新的ⅢC期，仅盆腔淋巴结转移为ⅢC1期，主动脉旁淋巴结转移为ⅢC2期，允许将病理发现（p）和影像学检查（r）纳入评估。但目前各项指南对于术前怀疑有淋巴结转移（尤其是影像学评估有转移）的患者治疗方案没有明确的定论。
2018年FIGO分期宫颈癌系统将所有涉及盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移的病例归类为新的ⅢC期，仅盆腔淋巴结转移为ⅢC1期，主动脉旁淋巴结转移为ⅢC2期，允许将病理发现（p）和影像学检查（r）纳入评估。但目前各项指南对于术前怀疑有淋巴结转移（尤其是影像学评估有转移）的患者治疗方案没有明确的定论。
正方：应选择手术
淋巴结转移对局部晚期宫颈癌（LACC）患者的生存有重要影响，是宫颈癌患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的独立预后因素。尽管目前PET/CT对比MRI和CT对LACC患者的主动脉旁淋巴结转移检查的灵敏度和特异度有所改善，但其假阴性率为12%～20%，假阳性率为16%～29%，仍存在误诊、漏诊可能。而手术病理结果可以作为“金标准”来明确淋巴结转移的情况，进而决定进一步治疗。直接根据影像学及穿刺病理结果进行放化疗存在治疗不足或治疗过度的可能。
手术治疗分两种手术方式，一种是宫颈癌的根治性切除术，另一种是淋巴结的分期手术，手术切除可以减少肿瘤负荷，明确病理分期则可以达到后续精准有效的治疗目的，可以在一定程度上减少直接放化疗的副反应或并发症。在3项妇科肿瘤组（GOG）试验（GOG 85、GOG 120和GOG 165）中，与常规影像分期相比，手术分期可以提高生存率。另有回顾性研究数据显示淋巴结肿大患者的盆腔淋巴结及主动脉旁淋巴结切除可提高生存率。
根据2021年西班牙的一项回顾性研究，伴有可疑淋巴结的LACC患者可通过腹腔镜盆腔淋巴结清扫术来确认转移淋巴结，同时不增加手术并发症。这一信息改善了对需要增强放疗剂量的患者的选择，从而避免了对淋巴结阴性患者的过度治疗。
当PET/CT显示没有主动脉旁淋巴结转移的证据时，对于已明确LACC的患者，放化疗前的淋巴结分期手术可能具有经济效益：一是避免了因活检穿刺失败而产生的相关费用，二是减轻肿瘤负荷可以减少放疗相关并发症的发生率，从而缩短住院时间，降低治疗成本。
手术切除病灶可以减轻患者的心理负担，众所周知，我国群众对于切除病灶意愿较强，因此手术切除更符合我国国情。手术治疗后的患者在一定程度上有着更高的生活质量，比如性生活、卵巢功能等，因此手术治疗存在更大的心理优势。
反方：应选择放疗
对于根治性手术而言，研究表明完整切除肿大淋巴结才可获益，但实际上临床中累及大血管或伴盆壁浸润的淋巴结无法达到完整切除。目前MRI基于淋巴结大小和/或形态的测量来检测淋巴结转移。有研究表明，在短轴大于1cm的情况下淋巴结转移的特异性可达97%，因此可在影像学基础上制定放疗计划。同时目前精准放疗技术、三维插植后装技术都日趋完善，进一步提高了靶区剂量和局控率，患者的获益只增不减；另外，手术一定程度上依赖于主刀医生的临床技术，根治性手术也并非所有等级医院都能实施。
目前研究没有提示IIIC期患者首先接受根治性手术治疗预后优于直接放疗患者，并且放疗照射野大于手术范围，能够很好的控制转移淋巴结。有前瞻性研究数据结果显示同步放化疗和根治性手术的5年生存率（89.2%vs 89.0%）和无病生存率（80.6%vs 82.7%）没有显著性差异。
放疗可以直接治疗无法切除的转移灶，为根治性手段，且方案完整、时间紧凑；而根治性手术会使放疗时间进一步延迟，疗程冗长，一定程度上考验患者的心态。
放疗可以避免有创损伤，保留女性器官，年轻患者还能有正常性生活。而手术存在一定的弊端，首先，术后肠粘连会限制术后放疗的剂量，影响放疗效果；其次，术后淋巴水肿、膀胱功能受损等并发症影响患者生活质量；最后，术后辅助治疗还会加重患者的经济负担。
双重治疗模式给患者带来更大的经济及心理压力，可能影响患者的治疗心态与效果，而一种治疗方法解决问题，不管是经济上的负担还是治疗信心，都对患者有益处。
黄一统主任医师观点
对于宫颈癌的初治治疗，正确的分期才能决定下一步的治疗方案，手术和放疗各有利弊。局部晚期宫颈癌（LACC）的定义分为广义和狭义的概念。广义的LACC是指ⅠB3，ⅡA2～ⅣA期的宫颈癌，狭义的LACC是指ⅠB3和ⅡA2期的巨块型宫颈癌。根据2018年FIGO分期，ⅣA期前的期别，只要有盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移的都归为ⅢC期。
早期不保留生育功能的宫颈癌患者一般首选宫颈癌根治术（根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结显影），部分ⅠB3期和ⅡA2期可选择开腹根治性手术治疗（根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除），也可以选择同步放化疗（包括盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗）。ⅡB期及以上的中晚期患者（包括ⅢC期），通常不采用手术治疗，大多数美国的中晚期患者采用同步放化疗。但部分ⅠB3/ⅡA2期和ⅡB～ⅣA期也可选择影像学分期或手术分期。
影像学分期：
?盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结淋巴结均阴性者行同步放化疗。
?若CT、MRI和（或）PET-CT等影像学提示盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性，即ⅢC1r者，可选择：
同步放化疗±主动脉旁淋巴结放疗；
腹主动脉旁淋巴结手术分期，淋巴结阴性者即ⅢC1p行同步放化疗；阳性者即ⅢC2p期，行延伸野放疗+含铂同期化疗+近距离放疗。
?影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性即ⅢC2r者，行延伸野放疗+含铂同期化疗+近距离放疗。
手术分期：
指切除腹膜后淋巴结，根据病理提示：
?盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性者，行同步放化疗。
?盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性即ⅢC1p期行同步放化疗；ⅢC2p期即主动脉旁淋巴结阳性者，如无远处转移者行延伸野外照射+含铂同期化疗+近距离放疗。
每个宫颈癌患者都是不同的个体，我们需要在遵循指南的基础上实行个体化、规范化、精准化的治疗，使患者获益最大化。
黄一统教授
温州市中心医院（浙江省肿瘤医院温州院区）
妇瘤科主任医师科副主任(主持工作）
浙江省医学会妇科肿瘤分会常委
浙江省康复医学会妇科肿瘤分会委员
浙江省妇幼健康协会妇科肿瘤分会委员
浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会青年委员
温州市抗癌协会妇科肿瘤分会副主委兼常务青年副主委
温州市医学会妇科肿瘤分会委员
温州医学会妇产科分会内镜学组委员
温州市医学会妇产科分会子宫内膜异位学组委员
温州市“新世纪551人才”
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